如何处理难治性高血压-蒋雄京

如何处理难治性高血压作者：中国医学科学院阜外心血管病医院蒋雄京来源：心血管网发布时间：2013-08-0913:54:24难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压，定义为：在改善生活方式的基础上，应用了最佳剂量且合理联合的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。难治性高血压并非疾病定义，而是血压管理定义，其患病率实际上很难以进行准确调查，估计在高血压人群中约为5％-10％，但在一些抗高血压临床试验中，可达所有受试者30％以上。难治性高血压是高血压治疗中一个比较常见的临床问题，也是治疗方面的一个棘手问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。影响血压难以控制的因素较多，包括不良的生活方式、患者的依从性差、存在继发性高血压的疾病因素以及药物治疗的不足等多方面。有效的诊断以及合理药物治疗是控制难治性高血压的重要手段，近年介入性治疗方法的引进也为难治性高血压提供了治疗机遇。难治性高血压的诊断和鉴别诊断在采用3种以上最佳剂量组合降压药物，包括利尿剂后，如果诊室血压仍不能达标，可通按以下方法作进一步处理：（一）优化血压测量作为诊断的基本手段采用家庭自测血压或24h动态血压测量。目的：了解血压的长时变化情况，排除白大衣效应。（二）甄别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性难治性高血压1、治疗依从性：分析患者是否持续按医嘱服药；2、是否服用影响血压的药物（甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等）；3、饮食环境因素：有无高盐摄入、高度焦虑、重度吸烟、喝酒、高度肥胖、慢性疼痛等。4、是否存在高血压药物治疗不充分（药物用量不足或未使用利尿剂）。（三）鉴别继发性高血压近年随着对难治性高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高,继发性高血压的检出率明显增高。病因的诊断对于继发性高血压患者治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义。通过对继发性高血压原发病的病因治疗，如药物、血管内介入或外科手术治疗，多数病因可得到根治或针对性治疗，从而大大提高降压的有效性。对所有高血压患者尤其是难以控制的高血压都应该警惕继发性高血压的可能性，需要从病史、症状、体征及常规实验室检查中注意排查继发性高血压。目前常见继发性高血压的原因：（1）原发性醛固酮增多症；（2）肾实质性高血压；（3）肾血管性高血压；（4）主动脉瓣返流；（5）睡眠呼吸暂停综合症相关的高血压。相对少见的继发性高血压的原因：（1）降主动脉狭窄/缩窄；（2）嗜铬细胞瘤；（3）老年单纯收缩期高血压；（4）Cushing综合征。对有继发性高血压线索的患者，进一步进行相应的专科检查，避免漏诊、误诊的同时，也要避免过度检查。检查方法的选择：首先基于高血压时伴发的临床症状，在此基础上选择不同的排除继发性高血压的特殊检查方法。主要检查内容：（1）肾/肾动脉/肾上腺超声或CTA；（2）血尿儿茶酚胺测定；（3）血浆醛固酮/肾素比值测定；（4）GFR，尿蛋白定量、定性和尿红细胞定量、形态；（5）四肢血压测量；（6）睡眠呼吸监测。真性难治性高血压的治疗在排除了假性难治性高血压和继发性高血压后，才算进入真性难治性高血压的治疗阶段，但仍不是纯粹的‘真性’,因为其中仍有部分可纠正的引起血压升高的原因和限于条件无法作更深入的病因调查。目前对真性难治性高血压的治疗推荐如下：（一）矫治不良生活方式这些措施主要包括：减轻体重，建议体重指数控制在28kg/m2以下；限酒，建议男性饮入酒精量＜20-30g/d，女性减半；限盐，建议食盐量＜6g/d；合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；增加体育锻炼，每次30分钟左右，每周3-5次；同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。（二）药物治疗1、药物治疗原则：在纠正生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：合理联合3个或以上降压药，包括1个利尿剂，足量，以达到最大降压效果，同时减少副反应，并尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压与晨峰血压，提供24小时持续效果。另外，必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。2、治疗药物的选择：对高肾素高交感活性的患者以RAS阻断剂（ARB或ACEI）和β受体阻滞剂治疗为主；对低肾素而醛固酮增多的患者，应加用螺内酯；对循环RAS低下患者，以CCB和利尿剂为主。对摄盐量大或盐敏感患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量；对eGFR≤30mg/min/1.73m2的患者应采用襻利尿剂（呋噻米10-20mgq12h），非透析时由于RAS抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用，必要时联合α受体阻滞剂。血压仍不能达标时可以考虑使用可乐定、肼屈嗪、利血平。3、治疗依从性评估：通过与患者和家属交谈了解服药依从性。耐心听取患者对用药方案的反应并予以针对性的调整，提高治疗依从性。4、药物疗效以及安全性评估：除诊室血压外，需结合家庭自测血压和ABPM评估降压疗效。根据患者服药频率和时间确定自测血压的次数和时间，每次携带测量结果就诊。对诊室血压与家庭自测血压不符、血压波动明显、需要了解全天血压情况时，推荐24-48hABPM。了解患者的不适主诉，尤其是体位性头晕、黑朦；询问对治疗药物的耐受情况和不良反应。对肾功能受损、大剂量RAS阻滞剂、醛固酮拮抗剂、襻利尿剂治疗的患者，定期测定血钾和血肌酐，并计算eGFR。（三）去肾脉交感神经术（RDN）许多研究表明，交感神经过度激活是高血压发生和维持的关键因素。因此，抑制交感神经的过度激活被认为是治疗难治性高血压及其相关并发症的一个重要靶点。肾脏是人体调节血压的重要器官。理论上肾脏去交感神经可降低肾脏局部和全身的交感神经活性。肾交感神经纤维绝大部分以藤绕树式经肾动脉主干外膜进出肾脏，这一解剖特点决定了可通过微创技术选择性消融肾交感神经纤维。RDN技术是通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经的传出和传入纤维，降低肾脏局部及全身的交感神经活性发挥作用。RDN主要限用于多种足量合理搭配药物治疗无效（3种以上含利尿剂），在排除可纠正的继发高血压或无法耐受多种药物治疗的真性难治性高血压患者。因此，入选RDN的研究对象应限于下列四种情况：①足量且合理应用3种或以上，包括利尿剂在内的不同作用机制的降压药物（无临床禁忌时使用醛固酮拮抗剂），经过数月的治疗，诊室收缩压仍≥160mmHg，如合并2型糖尿病者收缩压≥150mmHg。同时经24h动态血压监测或家庭自测血压确定高血压的诊断，排除白大衣性高血压。②难治性高血压的诊断由三级或有高血压专科的医院及有资质的高血压专科医生确定。③通过全面的病史询问和临床检查，评价心、肾、血管的结构与功能，充分排除继发性高血压、假性难治性高血压（血压测量因素、患者服药顺从性差、服用升压药物等）。④eGFR≥45mL/(min·1.73m2)，CT或磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）确定肾动脉主干直径≥4mm并且长度≥20mm。以下两种情况经详细评估和专科会诊，必要时也可考虑RDN：①患者对于某些降压药物存在真正的不耐受，高血压专科医生确定这种不耐受不是由于患者本身的神经精神因素或医患沟通不良所致。②合并可逆的高血压危险因素，如肥胖、过量饮酒、睡眠呼吸暂停、高钠盐摄入等，应先行改变这些可控制的危险因素。控制这些因素后血压仍不能达标，或无法控制这些因素者。RDN排除标准如下：有肾动脉狭窄的证据（狭窄＞50％）；既往已进行过肾动脉介入治疗；eGFR＜45mL/(min·1.73m2)；多条肾动脉或肾动脉主干直径＜4mm或长度＜20mm等。总结（附件1）：1、难治性高血压的血压水平，需采用诊室血压测定、家庭自测血压和24小时动态血压检测的方法共同确定。动态血压测量辅助诊室血压以排除假性高血压，家庭血压测量辅助诊室血压以排除白大衣高血压。在此基础上如已采用3种以上最佳剂量、最合理配比的联合治疗方案（包括利尿剂）后血压仍然在目标水平以上方可确定为难治性高血压。2、应评估降压药物治疗的合理性、依从性，应筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，以鉴别出真性难治性高血压。对糖尿病、心力衰竭等多个器官受损的难治性高血压患者需更积极的血压控制。3、在血压控制方面需坚持限盐、有氧运动、戒烟、降低体重为主的强化生活方式性治疗。4、采用最合理的药物联合方案（RASI+CCB+利尿剂）以及最佳的治疗剂量。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可加用醛固酮拮抗剂，或β阻滞剂或α阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物。5、在高血压专业医师的指导下，确定为药物控制不良的高血压后，同时临床判断存在肾交感神经活性增高的难治性高血压，可考虑实施肾交感神经消融（RDN）治疗。RDN必须使用SFDA批准的设备和仪器，严格采用肾动脉专用消融导管进行手术，手术操作者应具备介入导管资质，同时应该是有丰富导管操作经验的专科医生。手术后应密切观察患者的血压变化，建立高血压随访门诊，定期随访。附件1：难治性高血压诊断治疗流程