室性心律失常的治疗现状及进展

1室性心律失常的治疗现状及进展济宁市第一人民医院急救中心刘云海221世纪初在心律失常方面仍有两大难题摆在我们面前，有待研究解决。其一是房颤，其二是以顽固性室速为首的室性心律失常。尤其后者，因为顽固性室速的致死率太高。前1～2年大家都称之为恶性室性心律失常，包括了：室颤、室扑、扭抟型室速、多形性室速、单形性室速但其室率很快＞230次／分，持续性室速，特别伴有血液动力学障碍。这种称呼对治疗有积极性，但近来从医疗保险等方面考虑，上述这些内容其核心部分是各种严重室速，最近大家称为顽固性室速有其道理。31.评价药物疗效的国际分类方法Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实其安全有效，明确推荐采用。Ⅱa类：可接受，安全、有用，有好至很好的证据支持应用。Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持应用。未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。42.室性早搏室早由于其病因不同，其治疗方法及预后很大差异，故应进行危险分层治疗。几经详细检查和随访能明确患者系不伴有器质性心脏病的室早，即便动态心电图发现有频发室早，或少数多形、成对、成串室早其预后一般亦良好，这种患者不需要常规抗心律失常治疗。为了解除其精神紧张可应用镇静剂或小剂量β－阻滞剂，其治疗终点是缓解症状而并非减少室早的数量。个别患者迫切要求服药则可应用美西律或普罗帕酮。5对伴有器质性心脏病的室早，除了注意其复杂程度（多形、成对、成串）的室早，心功能程度（左室射血分数），晚电位，心律变异分析等进行危险分层。更重要的是注意病因，若系心肌梗死后的室性早搏，我们则按照CASTI及CASTⅡ临床试验结果进行治疗，如抗心律失常药物Iｃ（氟卡胺，恩卡胺等）及莫雷西嗪均不能选用，因为已经证实用这些药物患者比安慰剂其死亡率反而高得多。我国学者诸骏仁等对非心肌梗死后的器质性心脏病中应用普罗帕酮、莫雷西嗪、美西律治疗室早结果疗效均较好分别为66.8％、72.7％、64.2％，并且均比较安全，致心律失常不多见，具有一定安全性，值得推荐应用。6国际Toe等大规模试验对心肌梗死后的室性早搏（包括复杂室早）应用Ⅲ类抗心律失常药物特别是胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别是伴有心功能不全的患者，因此评价属Ⅱa，但索他洛尔短期疗效较好，但长期疗效尚待进一步证实，加上索他洛尔对梗死后室早有1～2％患者出现出现扭抟型室速，也影响对它的疗效评价属Ⅱb。73.非持续性室速器质性心脏病伴发非持续性室速常是恶性心律失常的先兆。这是很常见的一种类型。若有条件可作电生理检查及选择药物，但临床上常是迅速发生的病因和诱因需处理，此外纠正心衰、电介质紊乱、洋地黄中毒等，首先应用β－受体阻滞剂有助于减少发作及防止猝死。若室速发作频繁者则按照持续性室速处理。84.持续性室速的治疗94.1.终止持续性室速的治疗1.血液动力学不稳定者，立即同步电抟复。2.血液动力学稳定者，允许选用药物终止发作。(1)利多卡因，首选用于AMI并发的室速，其他病因的室速疗效不及AMI高。(2)普鲁卡因胺：15～20分钟内静推6～13mg/kg负荷量，2~6mg/分静滴，在24小时内总量1000～2000mg，用于非缺血性室速疗效好。评价属Ⅱa。(3)胺碘酮：10分钟内静推150mg，以后1mg/分静滴6小时，0.5mg/分静滴18小时，24小时用量2000～3000mg，可用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速评价属Ⅱa。(4)索他洛尔：静脉用药可采用1～5mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用。评价属Ⅱb104.2.长期预防用药1.有症状者:常用β－阻滞剂，如无效，则可选用胺碘酮（有器质性心脏病者），个别可选用晋罗帕酮（无器质性心脏病者）。2.心脏有心梗异常，猝死高危者：a.Ⅰ类药物不选为长期预防用药。b.按经验应用胺碘酮，优于电生理指导下抗心律失常药物选择。c.植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）优于胺碘酮，持续性室速，EF＜0.35者，植入ICD为首选，持续性室速，EF正常者，胺碘酮与ICD取得相似的结果。在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔、普鲁卡因胺、美西律等。心肌梗死后长期应用β－阻滞剂有助于降低猝死率。115.特发性室速本病不合并器质性心脏病，发作时有特征心电图图形，而可分为起源于右室流出道，及左室流出道。1.发作时治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米，普罗帕酮、β－受体阻滞剂、腺苷，或利多卡因；对左室特发性室速首选维拉帕米静注。2.特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。126.多形性室速及扭抟性室速多形性室速及扭抟性室速一般其血液动力学不稳定者，应按室颤处理。血液动力学稳定者应进一步鉴定其Q－T间期是正常抑或延长。凡Q－T正常者为多形性室速，而延长者则为扭抟型室速，两者处理完全不同。136.1.扭抟型室速的紧急处理a.首先寻找并处理Q－T延长的原因，如低血钾，低血镁或药物，停用一切可能引起或加重Q－T延长的药物。b.采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁（未确定类），首剂2～5g静注（3～5分钟），然后以2～20mg/分速度静滴。无效时，可试用利多卡因，美西律或苯妥英钠静注。c.上述治疗效果不佳者行心脏起搏（未确定类），可以缩短Q－T，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重。d.异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭抟型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性Q－T延长综合征，心动过缓所致扭抟型室速而没有条件立即行心脏起搏者。146.2.多形性室速的紧急处理方案多形性室速的Q－T间期是正常的，其处理尽量先作到病因治疗，如最常见的病因是缺血—再灌注心律失常，所以大量钙拮抗剂联合大剂量硝酸盐类的静脉应用，至于抗心律失常药物本身的应用，可选用静脉胺碘酮评价为Ⅱa，利多卡因为Ⅱb，普鲁卡因胺（Ⅱb）静脉索他洛尔为Ⅱb，β－阻滞剂（未确定类）。157.急性心肌梗死并发室性心律失常处理原则1.室颤、血液动力学不稳定的持续性多形性室速应迅速非同步电抟复。2.持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压(＜90mmhg)应尽早同步电抟复。3.持续性单形性室速不伴上述情况者可选用静脉利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔治疗。4.频发室早、室早成对、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（＜24小时若疗效不显著则换用胺碘酮静脉治疗。5.溶栓、急诊PTCA支架、主动脉内气囊反搏、纠正电解质紊乱（特别是低钾）均能减少心律失常的发生。168.梗死后室性心律失常治疗由于CASTI及CASTⅡ等几项大规模试验证实Iｃ类药物甚至扩大到I类药是增加死亡率原因是其负性肌力作用及促心律失常等不利作用的结果。而Ⅲ类药中胺碘酮可降低此类心律失常的死亡率，其促心律失常作用低，宜用低剂量维持，以减少良反应的发生。Ⅱ类药（β－阻滞剂）降低死亡率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关。179.心衰中室性心律失常的处理有关心律失常的治疗必须在积极治疗心衰及原发病、消除诱因及纠正电解质紊乱基础上进行。心脏性猝死约占心衰总死亡率的30~70%，主要与心衰时快速室性心律失常有关。9.1.对于无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常治疗。9.2.室颤、血液动力学稳定的持续室速首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电抟复。9.3.心衰中ICD植入对预防猝死的价值尚待证实，一项临床试验（SCD－HｅFT）正在进行中。189.4心衰中室速药物治疗选择时应注意Ⅲ类抗心律失常药首选胺碘酮，因它可降低心脏性猝死，对总死亡率降低可能有益。至于索他洛尔在心衰时室速其引起扭抟型室速的副作用约2～3％左右。Ⅱ类（β－阻滞剂）使心脏性猝死降低，总死亡率亦降低。Ⅰ类抗心律失常药因可能增加心衰猝死危险，故不宜用。19谢谢！