宫颈癌的治疗进展

宫颈癌的治疗进展前言•我国宫颈癌仍居妇科恶性肿瘤第一位，每年新发病例13.5万，约为8万死亡。•治疗方法主要手术、放射及化疗联合应用。•患病年龄呈现年轻化趋势，组织病理类型中非鳞癌成分增加以及人们对生活质量的要求提高。•对宫颈癌的治疗，除应力求根除疾病，提高生存率外，还应尽可能争取保留患者的生殖内分泌功能，特别是对年轻的患者。宫颈癌的手术治疗淋巴结活检术•对宫颈癌患者是否行盆腔淋巴结清扫术历来存在争议。•临床上多将其常规列入广泛手术范围。•研究显示，宫颈癌的前哨淋巴结活检具有重要的临床意义，理论上，前哨淋巴结未发生转移，则其他淋巴结也不存在转移。•国外：Sakuragi等报道宫颈癌盆腔淋巴结转移率Ⅰb期11.5％，Ⅱa期26.7％，Ⅱb期39.2％。•国内：安云婷等报道盆腔淋巴结转移率Ⅰa期0％，Ⅰb期9.8％，Ⅱa期18.52％，Ⅱb期57.15％。宫颈鳞癌8.2％，宫颈腺癌42.27％。淋巴结活检术•有认为，淋巴清扫术带有相当的盲目性，没有转移的淋巴组织也一律被清除，而完全破坏淋巴系统——免疫防线。•部分病人在没有发生淋巴结转移的情况下实施了盆腔淋巴结清扫术，手术造成了血管和神经损伤、术后粘连、淋巴囊肿等并发症。•国内外学者提出了前哨淋巴结的概念，前哨淋巴结是指最早接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生转移的淋巴结。淋巴结活检术•前哨淋巴结检测方式多种多样，如异硫蓝和专利蓝的生物染料示踪法，放射性胶体如99mTc标记的硫胶体、锑胶体或人血白蛋白等的放射性胶体示踪法，以及结合两种方法使用的联合示踪检测法等都取得了一定的成果。•前哨淋巴结的适应症目前多数学者认为临床分期早、肿瘤直径≤4cm和无淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、压迫等）者。•由于淋巴结位置的不确定性，淋巴结转移的多方向性和跳跃性，以及检测过程中的假阴性等问题，使前哨淋巴结在临床应用上仍有一定的局限性。保留生育功能的手术•包括：•宫颈锥切术•广泛性子宫颈切除术•广泛性子宫全切除后辅助助孕技术。•宫颈锥切术适用于年青未育的宫颈原位癌患者保留生育功能者。•广泛性子宫颈切除术是近年来提出的对早期宫颈癌患者保留生育功能的新术式。•广泛性子宫全切后辅助助孕技术，以体外人工授精移植至代孕母亲子宫解决生育问题，目前此法尚存在争议。保留生育功能的手术•目前尚无统一的指征。•一般适用于有强烈生育要求。•临床分期为Ⅰa1～Ⅰb1期。•病灶直径＜2cm、浸润深度＜3mm。•无脉管浸润及融合型浸润、行腹腔镜淋巴活检后无淋巴结受侵的早期宫颈癌患者。广泛性子宫颈切除术（radicaltrachelectomy）•经腹或经阴道将宫颈在子宫峡部截断连同部分宫颈旁组织（主韧带）及阴道组织一并切除，将阴道壁组织缝合于宫颈峡部。•保留子宫体。•同时在腹腔镜下或经腹行盆腔淋巴结切除。保留卵巢功能的手术•子宫颈癌生存率相对较高，早期患者卵巢转移率低。•国外：Yamamoto等报道，宫颈鳞癌的卵巢转移率为0.4%,其他组织学类型的宫颈癌患者卵巢转移率为8.2%。•国内：张美琴等报道，宫颈鳞癌卵巢转移率为0.8%。•鳞癌不是激素依赖性肿瘤•故对年轻妇女不需要切除卵巢保留卵巢功能的手术•目前手术方法主要有三种：移植、埋藏和移位，目的主要避免术后追加放射治疗破坏卵巢功能。•移位术因未离断原有血供，操作简单易行，是目前最常用的方法。•将一侧或两侧的卵巢保留并移位至同侧的侧腹壁下，该点距常规盆腔放射照野边缘有5cm的安全距离。保留卵巢功能的手术适应证•Ⅰ～Ⅱa期。•非颈管浸润型。•年龄＜40岁。•肿瘤直径＜3cm的宫颈鳞癌患者。•对于Ⅱb期以上采用放疗者，可先用腹腔镜进行卵巢移位后再放疗。术后可避免应用激素替代治疗。延长阴道长度的手术•为解决宫颈癌根治术后所致阴道长度缩短，从而影响患者术后性生活质量的问题。•目前有两种方法•即腹膜返折阴道延长术•乙状结肠阴道延长术，前者较简单，后者效果好。•陈忠东等报道施行阴道延长术，术后阴道长度与术前比较无差异性(P＞0.05)，大多数患者在术后4个月恢复性生活。缩小手术范围的尝试•传统的宫颈癌手术为广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术，其手术危险性高，术后并发症多。•目前临床上采用缩小手术范围结合放疗的综合治疗方法。•优点是：①减少根治术中的操作困难，减少手术后的并发症。②手术可减小肿瘤体积，有利于放疗；③亚临床病灶及残存肿瘤可被射线杀死；④不进行淋巴清扫，有利于维持免疫功能；⑤可减少局部复发。•此种尝试适用于临床期别≤Ⅱa期的宫颈癌患者。腹腔镜下的宫颈癌手术腹腔镜盆腔淋巴结切除及主动脉旁淋巴结切除术（laparoscopicpara-aorticandpelviclymphadenectomy）•后腹膜淋巴结状况是宫颈癌的独立预后因素。•切除转移的淋巴结具有一定的治疗意义。•尽管目前主动脉旁淋巴结切除并未被列为宫颈癌的常规手术，但由于它对预后及制定术后治疗计划具有重要意义，现已被许多医院列入高危宫颈癌的手术范围之内。•随着腹腔镜技术的发展，在腹腔镜下行盆腔淋巴结切除成为可能。腹腔镜盆腔淋巴结切除及阴式子宫广切（laparoscopicpelviclymphadenectomyandvaginalradicalhysterectomy）•1901年Schauta氏首先描述了阴式子宫广切（VRH），但因当时盆腔淋巴结切除仍需经腹进行，宫颈癌根治术较少采用Schauta手术。•1991年Querleu等报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除（LPL），为Schauta手术注入了新的活力。•Roy等比较LPL后经阴道子宫广切与经腹腔子宫广切（ARH）的效果。两者的手术时间相似，并发症也很相似，似乎经阴道子宫广切者的术后发热与感染要少一些。VRH的优点还有腹部无大创口，术后恢复快等。•腹腔镜协助下的阴式广切（LARVH）同样可以取得较好的长期生存效果。•LARVH术者适应症：•肿瘤分期晚、淋巴结阳性及脉管受累。腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术（totallaparosocopicradicalhysterectomywithpelviclymphadenectomy）•总的手术平均出血量少，平均住院时间短，并发症少。•有一定难度，要求术者熟悉盆腔解剖，有较好的腹式广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除的基础，同时应有配合默契的助手。手术的平均时间较长。•适应证为•临床Ⅱ期以内，无严重心、肺疾患；•无腹腔镜的禁忌症，如腹膜炎、严重腹腔粘连及腹裂孔疝等。•腹腔镜手术存在一些不足之处，如腹腔暴露不如开腹理想；多数报道腹腔镜下宫颈癌手术较经腹或经阴道手术的时间长，费用高；也有报道输尿管损伤率较高。•腹腔镜手术本身还有一些特有的并发症，如腹内脏器损伤（膀胱，肠管，甚至大血管），电灼伤及空气栓塞等。术后远期并发症还有输尿管狭窄，输尿管瘘，肠梗阻及肠瘘等。•随着手术技术的提高，这些问题会逐渐减少。•鉴于腹腔镜下宫颈癌手术的大宗病例报道不多，观察的时间也不够长，特别是有对比的前瞻性研究较少，因此对其正确与可靠的评价尚待时日。宫颈癌的放射治疗•宫颈癌是一个以局部侵犯和淋巴转移为主的一个疾病。其发展主要是以局部的一个蔓延和一个局部的淋巴结的转移为主，远处的转移几率比较少。因此，80%以上患者都是局部的病变。因此，如果局部的病变得到很好的控制，那么这些人就可以长期的生存下来。所以，对于一个局部病变的病人来说，放射治疗和手术一样，都能够发挥很好的作用。•放射治疗有一定的局限性，如卵巢功能就受到破坏，而且这些病人在接受放射治疗以后会出现一定的并发症。•所有期别的病人都能进行放射治疗。•不适于手术的原位癌患者，可采用放疗；•不宜行根治性治疗的晚期患者，亦可采用放疗进行姑息性治疗，以改善症状、延长生命。•在宫颈癌放疗初期阶段，或者放疗期间，或者放疗刚结束的时候，给予化疗会取得良好的疗效。•外照射技术经历了更长时间的发展才趋成熟。所谓外照射就是放射源位于人体处一定的距离进行照射。•早期治疗往往是给予一次或几次大剂量外照射的方法，这种方法常会导致超出正常组织耐受量的坏死。•后来采用分次照射的方法，即将总量分配在几个星期里给予多次小剂量照射，在没有正常组织严重损伤下取得了肿瘤治愈。•上世纪50年代中期，能达到更深皮肤下剂量的高能量设备不断涌现，首先是钴60治疗仪，随即是直线加速器，70年代CT的出现，为放射治疗提供了更详细精确的定位•宫颈癌的放射治疗，由宫体腔内镭疗开始至今已超过一个世纪，目前仍是宫颈癌的基本治疗方法之一。•自上个世纪60年代开始的体腔内后装技术使医护人员得到了很好的放射线防护。后装技术治疗经由以往的手工后装到机械控制，发展到今天，很多先进的医院已开始应用计算机控制、带有治疗计划系统的多功能后装治疗机。•伴随着后装技术的出现，高剂量率体腔内治疗开始应用于宫颈癌的放疗。由于高剂量率治疗时间短，所以方便了病人，同时提高了单位时间内治疗病人的数量。我国目前多采用高剂量率治疗。•放射源多采用易于防护、短半衰期的同位素。在放射源中，同位素锎的研究及临床应用为近几年的一个进展。体外照射技术的改进•宫颈癌体外照射是为了增加A点以外的宫旁浸润区和淋巴转移区的剂量，可弥补体腔内放疗的不足。•一个世纪以来，体外照射治疗机经历了从常规X线治疗机、同位素钴治疗机到目前多种加速器的应用三个阶段。•由于放射能量的不断增加，也就增加了深部照射剂量，减少了皮肤剂量，提高了疗效，减少了副反应。•从临床使用技术上讲，除了垂直照射外，亦出现旋转、钟摆等中心技术应用于宫颈癌放疗的方法。而且，随着计算机技术和影像学技术的发展，近年又出现了γ刀、χ刀、三维适形照射、调强治疗等新技术。但是，这些新技术用于宫颈癌的治疗尚处于探索阶段。宫颈癌放疗中应注重的几个问题•消除量：消除量是指对外生型、体积大的肿瘤给予一定剂量，使患者宫颈大致恢复至正常外形的剂量。一般在开始放疗时，施行阴道治疗或组织间插植。消除量可以在源旁10mm处作剂量参照点，一般消除量为10～20Gy。但在放疗时应注重的是，肿瘤消除需要的时间。换句话说，就是当治疗开始之初，在全盆腔照射时给予消除量，当全盆腔照射结束时，宫颈外形才能得以恢复。宫颈癌放疗中应注重的几个问题•注重宫腔剂量。•国外有研究者道，宫腔受侵的宫颈癌患者在Ⅰb期为7.8%、Ⅱa期为25.5%、Ⅱb期为38.2%，总受累率为21.6%。而当宫颈癌患者的宫体受累时，又常伴淋巴及四周组织的转移，所以不应忽视宫体因素。宫颈癌放疗中应注重的几个问题•子宫移位：由于某些原因所致子宫移位，在临床非常多见。例如，炎症、肿瘤、盆腔手术等经常导致子宫位置不在盆腔中间，而是侧向移位。•应考虑宫腔治疗对宫旁剂量的影响，即远离侧剂量降低、移位侧剂量增加。所以，应仔细分析造成移位的原因，并对体外放疗剂量加以调整，以弥补对宫旁剂量的影响。宫颈癌放疗中应注重的几个问题•注重宫腔、阴道的解剖位置：正常的子宫宫体前倾，子宫与阴道成一定角度，治疗时应考虑此因素对剂量及分布的影响。•宫腔和阴道分别治疗，可减少这种影响，并减少宫口水平部位及直肠、膀胱部位的剂量，对减少并发症有益。宫颈癌放疗中应注重的几个问题•个体化治疗：应根据患者的具体情况、治疗设备以及医生的经验等，在上述的原则基础上进行调整。•例如：宫颈早期浸润癌，单纯体腔内放疗即可；阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，治疗应从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少体腔内治疗剂量；明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗；对于宫颈残端癌应适当增加体外剂量，体腔内剂量因患者无宫体所以剂量应减少，具体剂量根据残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量综合考虑。•合并卵巢肿瘤或炎性包块者，可考虑行手术切除。•放疗与手术的联合治疗：包括术前照射和术后照射。宫颈癌术后放疗•对于其价值尚有争议。•有学者认为，术后照射可以提高生存率；但也有学者持相反意见，认为术后照射不但不能提高生存率，反而增加了严重并发症的发生率。•一般认为，应严格把握宫颈癌的手术指征，不能对一些不适于手术的病例进行不适当的手术