成本效益分析

1第四章成本效益分析学习目标：1．掌握成本效益分析中的基本概念。2．熟悉成本效益分析的理论基础和健康效益的分类。3．了解三种常用效益测量方法存在的主要争议及成本效益分析中的常见问题。重点内容：1．成本效益分析的评价准则和适用范围。2．人力资本法和意愿支付法的基本原理。3．CBA、CEA和CUA之间的区别。成本效益分析（cost-benefitanalysis,CBA）是药物经济学最基本的评价方法之一，也是该领域应用最早的评价方法。在应用到疾病治疗方案的经济性评价领域之前，成本效益分析已经在其他领域得到了较多的应用，主要集中在水利、交通和环境项目的评价（表1-4-1）。尤其在第二次世界大战之后，世界主要发达资本主义国家在战后恢复经济过程中，受到了政府政策效率的争议，越来越多的部门对政策进行了成本效益分析，以保证公共资金在主要公共投资项目中的高效率使用。表1-4-1成本效益分析的发展过程年份国家发展历史1808年美国财政部长AlbertGallatin建议比较水资源相关计划成本效益。1920年美国美国《河川暨海港法》（RiverandHarborAct）授权美国陆军兵工团针对美国境内主要河川的整治计划进行成本分析。1936年美国美国国会在《洪水控制法》（FloodControlAct）中，授权农业部开始对洪水控制计划实施成本和效益分析。1939年美国美国垦务局根据《开垦计划法》（ReclamationProjectAct）的规定，使用CBA来评估改善河川航行、商业垂钓和其它休闲活动的经济价值。20世纪60年代美国美国国防部的“计划－规划－预算制度”中系统应用。220世纪60年代英国伦敦与伯明翰之间的铁路建造计划的评价。1973年美国Acton对美国心急梗死的预防项目进行了成本效益分析，首次将成本效益分析应用到了医疗卫生领域第一节成本效益分析概述一、成本效益分析的定义成本效益分析是一种用于比较某一项目或者干预措施所消耗的所有资源的价值（成本）和由该项目或者干预措施带来的产出的价值（效益）的方法。在成本效益分析中，效益项目和成本项目都是以货币单位进行测量。我们需要对各个备选方案的成本和效益分别进行货币加值的计算，然后评价备选方案的效益是否超过了成本，以及哪个备选方案的净效益最大。二、成本效益分析的理论基础药物经济学评价方法中“CBA是最容易理解并且从理论上来看最合理的经济学评价方法。”（Robinson，1993）成本效益分析方法是建立在福利经济学（welfareeconomics）的理论基础上的，在成本效益分析中，效益被看作是社会福利（效用）的增加，而成本则被看作是社会福利的降低。按照资源配置效率的“帕累托最优（Paretooptimal）”判断标准，一个卫生服务项目只有当效益超过成本时才能带来社会福利的增加，才值得实施。西方福利经济学家们认为帕累托标准太苛刻，不具有广泛的适用性，对帕累托最优标准提出了许多修改和补充。在实践中又采用了Kaldor-Hicks标准（或者称为“补偿原则”）。任何政策变动都将会使有人受益和有人受损，如果从受益者那里取走一些收入以补偿那些受损者，补偿后如果还有剩余，就说明社会福利增加了，这样的政策是合理的，即存在所谓的“潜在帕累托改进（potentialParetoimprovement）”。如果受益者的收益大于受损者的损失，那么，对整体社会来说福利也仍然是增加的。在传统经济分析中，通常采用边际分析（marginalanalysis）的方法来判断资源配置是否达到了最优状态，即当边际成本等于边际效益时，个体消费者或厂商的资源配置达到最优。但是，医疗卫生服务市场中，存在很多因素使得3这种最优状态很难达到，如存在着大量的信息不对称、外部性、垄断和保险等问题。况且，边际成本和边际收益的实际测量也存在较大的困难，我们次优的选择就是在有限的条件下获得更多的社会福利。成本效益分析的理性前提就是，如果项目或政策的效益高于成本，那么该项目或政策将增进社会福利（Folland，2004）。在成本效益分析中，通常我们都是从全社会角度出发，研究项目可能引起的社会成本和社会效益，其中包括了由于外部性成本和外部性效益。成本效益分析在卫生领域中的实际应用可以通过下面这个简单的例子来进行阐述。例如，政府希望对某传染病的预防措施进行分析，以评价传染病的合理控制水平。传染病和传染病的防治都具有明显的外部性，当某人得了传染性疾病后，若不进行治疗，就可能传染给周围的人，即带来了外部性成本；若进行积极治疗并康复，除了自身健康状况获得改善之外，还避免了传染给周围的人，即带来了外部性收益。如图1-4-1所示，假设传染病防治的边际社会成本（marginalsocialcosts,MSC）递增，而边际社会收益（marginalsocialbenefits,MSB）递减（符合边际收益递减规律）。在图中分别用MSC和MSB曲线表示，相交于均衡点E。则从理论上来说，传染病控制水平在Q0时达到资源的有效配置。但是，我们知道对于存在外部性收益的传染病预防产品，如果完全让私人进行消费决策，则会出现该类产品消费严重不足的情况，即传染病控制水平可能只达到了Q1。另外，在实际研究中，要达到和判断均衡点E状态很难，因为边际社会成本和边际社会收益都很难测量，因此难以判断社会最优状态。但是，对于Q1的控制水平，边际社会收益在A点，而边际社会成本在C点，表现为边际社会收益明显大于边际社会成本，即仍然存在帕累托改进（Paretoimprovement）的可能。DCBAMSCMSBE元Q2Q1Q0图1-4-1传染病控制的边际效益与边际成本传染病控制水平平边际收益边际成本Q4如果政府对此进行了一定的干预，如通过财政补贴传染性疾病疫苗的方式，使得传染病的控制水平达到了Q2水平，此时的社会边际收益在B点，社会边际成本在D点。尽管此时边际社会收益仍然大于边际社会成本，即仍然存在帕累托改进的可能，但是政府的这种措施增加了社会福利（满足Kaldor-Hicks条件）。因为，当传染病的控制水平从Q1状态加强到Q2状态时，社会成本和社会效益都增加了。但是，社会收益的增加值为ABQ2Q1所围成的积分面积，而社会成本增加的值为CDQ2Q1所围成的积分面积，显然面积ABQ2Q1大于面积CDQ2Q1，两者的差值就是图中的阴影面积ABDC，即社会净效益。这就说明，政府的疫苗补贴政策使得传染病控制水平从Q1加强到了Q2，带来了社会福利净增加，这样的政策是值得实行的。三、效益概念与分类“效益”对于多数人来说并不陌生，尤其在企业中，经常可以听到“效益”这个词。效益在企业经营中经常指经济效益，即企业应当通过各种方法来控制成本增加利润。而药物经济学中的效益具有较为特殊的含义，它往往指疾病治疗方案的一种产出评价方式。1．概念“效益”是有用结果的货币值表现，换句话说，就是用货币值表示药物治疗或者干预的有用结果，亦即效果。因此，效益的概念包括了疾病治疗方案给病人带来的各种影响的货币价值，包括了医疗成本的节约、健康状态改进的货币价值等，还包括了过程效用的货币价值，如治疗信息的价值等（Donaldson，1997）。2．分类效益可以看成是疾病治疗方案给病人带来的疾病成本（costofillness）的节约。从这个角度出发，根据节约的成本的种类，可以将效益分为直接效益（directbenefit）、间接效益（indirectbenefit）以及无形效益（intangiblebenefit）。直接效益就是治疗方案节约的直接成本，指实行某个治疗方案之后所节省的卫生资源。间接效益就是治疗方案节约的间接成本，指实行某项治疗方案之后所减少的病人健康时间的损失或劳动生产力的恢复带来的效益等。无5形效益就是治疗方案节约的无形成本，是指某项药物治疗方案减轻或者避免了病人身体上或/和精神上的痛苦，以及康复后带来的舒适和愉快等。例如，终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）是一种灾难性的疾病，病人发病后一般有三类治疗措施：肾脏移植、血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritonealdialysis，PD）。后两种方法为维持性治疗措施，HD病人需要进行每周3～4次的血液透析,PD病人需要天天腹膜透析。假如透析病人接受了一个肾脏移植手术，手术成功后就不需要再进行透析了，与透析有关的医疗费用和非医疗费用的节约就属于肾脏移植治疗方案的直接效益；病人可能恢复部分劳动能力，获得一定工资收入，这些工资收入就属于间接效益；如果家属由于不需要继续照顾病人而重新获得工资收入，也属于间接效益；病人减少的痛苦、精神状态的恢复等就是无形效益。外部性效益（externalbenefit）主要是指由于疾病的治疗而给患者以外的其他个体带来的效益。通常主要是指传染性疾病的治疗，会减少周围健康人被感染的危险，从而避免了发病和治疗的成本。从全社会角度进行考虑，尽管外部性效益不是患者自己可以得到的，但是仍然是其他的某个社会成员可以得到的，因此应当对此进行考虑。第二节效益的测量成本效益分析中，我们首先需要估计成本和效益的值，并且均以货币单位进行表示。成本的测量和计算基本上与其他的几种评价方法一致，最重要的就是疾病治疗产出的效益测量。根据前述效益的类别，直接效益比较明确，可以根据病人接受治疗前的情况以及医疗机构的卫生服务项目收费进行估算。但是，间接效益和无形效益就比较难以测量，因为间接效益是要将病人减少的疾病时间或者增加的劳动时间用货币值进行表示，存在一定的困难和争议。而无形效益则是减少病人的痛苦，精神状态的恢复等健康改进进行货币化测量，困难更大。主要的测量方法有人力资本法（humancapitalapproach）、陈述偏好法（statedpreferences）和显示偏好法（revealedpreferences）三种方法来估计疾病治疗的各种效益。6一、人力资本法1．基本概念和原理人力资本法是成本效益分析中用于效益测量的一种常用方法，出现的时间较早。它的基本思想就是：人与其他资本相似，至少在人参与社会生产的过程中，他们从事的是一些会在将来产生现金流的活动（Robinson，1993）。从另外一个角度来看，健康产品的消费不仅仅是一种消费，更是一种投资，这种消费被称为生产性消费。健康产品的消费可以提高人们的健康水平，实际上是对人力资本的投资，这种投资的回报可以用病人恢复的或者增加的生产能力在市场上的价格来衡量。因此，健康产出的货币评价就用病人康复后的劳动力市场工资率来衡量，并通过贴现求和得到整个健康干预项目的货币化收益。因为，在一个完全的市场中，雇主支付给工人的边际工资（即边际成本）等于雇用这一名工人可以带来的边际效益。2．应用方法根据人力资本法的思想，就是对疾病治疗方案的健康产出根据病人避免损失的实际工资进行计算。例如，某病人发病前平均每月的工资水平为2000元，由于发生了疾病，病人不能继续工作，在接受了某治疗方案的治疗后病人提前一个月康复，则该疾病治疗方案给病人带来的效益就是2000元的价值。在实际应用中，人力资本法有多种用法：（1）用来评估卫生服务项目的所有方面的产出；（2）仅用于评估对病人生产力改变的方面的产出。还有人提出，病人在延长的健康生命时间中，不仅会创造社会价值，而且也需要消费而消耗社会资源。因此，根据是否考虑病人健康改善或生命延长时间里日常消费增加的影响，还可以分为另外的两种情况：（1）不考虑个体的消费，仅考虑个体对社会的产出；（2）不仅考虑个体的产出，同时也考虑个体对资源的消耗。用病人劳动力恢复的创造的社会价值减去病人消费需求恢复消耗的社会资源，以此净效益值作为效益可能更为合理（陈洁2003）。3．主要争议人力资本法采用病人的避免损失的实际工资作为效益的测量，数据的获得和计算简单方便，不确定性较小。并且，人力资本法采用病人提前康复避免损7失的工作作为效益，体现了机会成本的原则。但是，该方法仍然存在着较多的缺陷和争议。第一，个人工资率代替劳动力的生产力不合适。理论上，在一个完全的劳动力市场中，雇主雇用劳动力数量的