主动脉夹层的诊断和治疗

胸主动脉夹层诊治进展内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科田泽祥1761年Morgagni首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿；1819年ReneLaennec，法国医生，听诊器发明者冠名“DissectingAneurysm1822年Shekelton发现主动脉夹层的“双桶”现象；1933年Kellogg报道65％主动脉夹层病例死于瘤体破裂；1935年Gurin用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；历史回顾1954年DeBakey采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层；1958年Bahason成功施行升主动脉替换术；1965年DeBakey胸腹主动脉替换获得成功；1968年Bentall成功施行Bentall手术治疗主动脉夹层；1981年Carpentier旷置主动脉夹层和将降主动脉血流逆转的血栓旷置术；1982年Crawford提出主动脉夹层分期手术；1993年Massimo提出对主动脉夹层进行I期全主动脉置换术。历史回顾发病率：美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.2％～0.8％，年发病率为20～30／100万人口,大约每年9000例，50～70岁多见，男女。中国：尚未见确切统计数字，未治高血压上升，发病更年轻。诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfan’s综合征、主动脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。病因：发病机制：以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少，其中以升主动脉和弓降部转折处变化最明显，造成动脉内膜破裂，血流进入血管壁间形成夹层。有以下几种情形：一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解。弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（StanfordB型→StanfordA型）。夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。动脉壁间血肿。渗血：心包积液、胸水。夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。发病机制：主动脉内膜破口位置:破口位置百分比升主动脉42.9％弓部21.43％降主动脉峡部31.63％98例中5例有两处破口发病机制：分型：发病时间：2周为急性；2周为慢性。主动脉夹层的预后极差：A型：50％在发病后48h内死亡；70％在1周内死亡；90％在3个月内死亡。B型：情况复杂。自然病程：临床表现和诊断：突发剧烈胸痛EKG、酶CT、UCG明确诊断内科保守治疗：降压、镇痛、镇静、吸氧等。手术指征：急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主动脉关闭不全。B型手术时间尚有争议。治疗：手术方式的选择：HowMuchisEnough?手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑是否再手术。危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸形。。治疗：单纯升主动脉替换：破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正常，根据情况可在不停循环下手术，血管远端用“三明治”法进行吻合。手术方式：手术方式：半弓替换：停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。手术方式：全弓替换：单纯全弓替换手术方式：全弓替换：象鼻干手术手术方式：全弓替换：三支分别吻合手术方式(支架象鼻手术）手术方式：主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治”法和David手术。“三明治”法David术手术方式：Bentall手术。术中如发现冠状动脉开口撕裂可进行直接缝合或CABG。体外循环的选择：要考虑到深低温停循环；腋动脉或股动脉插管；上下腔静脉插管。DeBakeyI型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：药物冰帽降温脑灌注：顺灌或逆灌术中脑保护：严格控制血压；吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶可有助于减少出血；输血小板可改善凝血功能；纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。止血措施：呼吸机支持：预防术后急性呼吸功能衰竭；纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。术后处理：急性A型主动脉夹层：手术死亡率：5％～27％；术后1年生存率：91％；术后5年生存率：75％；术后随访中，15％～30％患者又出现新的破口，需终身随访，严格控制血压。预后：神经系统并发症；急性肾功能衰竭；急性呼吸功能衰竭；急性心功能衰竭；出血等。手术并发症：目前基本共识急性A型夹层尽早手术手术方式个体化主动脉瓣尽量保留脑保护：顺灌或逆灌是有效的杂交技术的应用主动脉夹层细化分型及其应用阜外医院完成主动脉手术1782例1994年1月1日～2006年7月31日1782例(3.09%)夹层真性瘤假性瘤存活死亡夹层真性瘤假性瘤存活死亡夹层真性瘤假性瘤存活死亡夹层真性瘤假性瘤存活死亡939387261562242%54%4%3.03%A型夹层B型夹层存活死亡A型夹层B型夹层存活死亡A型夹层B型夹层存活死亡完成主动脉夹层手术977例1994年1月1日～2006年7月31日572293679977例(3.89%)手术时机手术方式判定预后基本方法治疗策略细化分型62%38%2.39%4.83%我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤预期寿命长于西方国家主动脉疾病中常见的灾难性病变手术治疗是唯一有效手段急性期手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层细化分型分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型A1型窦部正常型病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层细化分型A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层细化分型A2型根部中度受累型病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型StanfordA型夹层细化分型A2型根部成形StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型David手术（A2型）病理改变窦部直径大于5厘米或3.5—5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型A3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层细化分型分型依据—弓部病变C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型S型—部分弓部替换C型－支架象鼻手术StanfordA型夹层细化分型自膨胀特性封闭内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔促进血栓形成容易置入中期随访胸降主动脉重塑支撑型人工血管“象鼻”的优点StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术后AVPAVRBentallDavidWheatCabrol总数571222710178存活541222310158死亡304020死亡率5.3%01.8%011.7%0A型主动脉夹层根部手术临床资料A型夹层手术临床资料A型夹层全弓传统象鼻全弓支架象鼻次全弓替换升主替换全主动脉替换升主支架象鼻总数60128152163210288存活57226150152196267死亡2922111121死亡率4.8%7.1%1.3%6.7%5.2%7.1%12.5%A型主动脉夹层弓部手术临床资料（601例）A型夹层手术临床资料StanfordA型主动脉夹层手术分析StanfordA夹层弓部病变升主动脉替换S型根部病变A3C型合并胸腹主动脉扩张根部替换术根部成形术保留根部全弓替换支架象鼻A2A1全主动脉替换次全弓替换或结论StanfordA型夹层的改良分型有助于选择手术时机和适应证指导制定手术方案对判断预后亦有指导意义StanfordA型夹层细化分型传统治疗策略内科保守治疗出现并发症外科手术存在问题外科手术死亡率高32.1%内科保守长期随访结果不理想15年生存率20%新技术应用改变治疗策略介入治疗StanfordB型夹层如何改善B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术确定介入、手术治疗的指征StanfordB型夹层降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层细化分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张中—远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张StanfordB型夹层细化分型分型依据—弓部有无受累C型—ComplexType夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部S型—SimpleType远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordB型夹层细化分型StanfordB型主动脉夹层手术结果存活死亡存活死亡存活死亡存活死亡单纯手术介入治疗支架象鼻49%367例(2.39%)153522186301994年1月1日～2006年7月31日42%9%6.25%StanfordB型主动脉夹层手术分析StanfordB夹层BS胸降替换支架象鼻全胸降主动脉替换胸腹主动脉替换B2SB3SBCB1CB2CB3CB1S主动脉腔内修复术合并根升部病变全弓替换支架象鼻全弓替换支架象鼻全主动脉替换胸腹主动脉替换或临床意义（1）—确定治疗手段B1S型介入治疗其余手术治疗StanfordB型夹层细化分型术前术后临床意义（2）—选择手术方法B1C型部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术B2（C）型部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3（C）型全胸降主动脉及腹主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型StanfordB型夹层细化分型B1型—部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后StanfordB型夹层细化分型B2型—全胸降主动脉替换术B3型—胸腹主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型临床意义（3）—选择体外循环方法BC、B3型深低温停循环B1S、B2S型常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”股－股转流技术StanfordB型夹层细化分型B型夹层全弓支架象鼻降主支架象鼻降主替换胸腹替换全主动脉替换介入治疗总数3671319113378188存活3581119109368186死亡9204102死亡率2.5%15.4%03.5%2.7%01.1%B型主动脉夹层手术临床资料B型夹层手术临床资料结论StanfordB型夹层应积极干预治疗StanfordB型夹层的改良分型指导治疗方法的选择—介入？手术？决定手术方式和体外循环方