对古代名中医脾胃学说的探讨

对古代名中医脾胃学说的探讨龚旭琴黄娜蔡敏陈梦亚陈楚欣摘要：本文搜集了古代名中医关于脾胃学说的理论，希望通过这种形式让学者更好地理解古代名中医的脾胃学说。关键词：古代名中医（张仲景李杲叶天士张锡纯等）脾胃学说1.张仲景《伤寒杂病论》：初创脾胃病辩证体系主要探讨张仲景“顾胃存津”、“四季脾旺不受邪”、“实脾”等顾护脾胃的思想。1.1《伤寒论》“顾胃存津”思想《伤寒论》是一部阐述外感病辨证论治的经典著作。然而，仲景的“顾胃存津”思想却贯穿于该书的始终。张仲景认为脾胃六经病的发生，必因正气虚弱而引起。而正气虚弱原因当中，胃气虚损、津液受伤是主要因素。胃强津伤，病从热化；胃气虚弱，阳气受伤，病从寒化。胃气强弱对伤寒六经病的发展及传变起关键用。胃气存亡与疾病的预后有密切关系，胃气强或胃气得以恢复则预后佳。正因脾胃对外感病的发生、发展和预后有着重要意义，所以《伤寒论》以“顾胃存津”为其立法施治之本。1.2《金匮要略》的“四季脾旺不受邪”思想“四季脾旺不受邪”的古代论述《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》明确提出“四季脾脏不受邪”的观点。强调脾气健旺是人体抗病的基础，只有脾气健旺，外邪才不能侵入人体为病。这实际上是指出脾胃功能旺盛在养生中的作用。倘若脾胃功能失职，则可产生多种疾病。如脾胃运化失司可导致水饮停滞，随处留积，在肠胃为“痰饮”，在胁下为悬饮”，溢于肌肤为“溢饮”，上迫胸肺为“支饮”，走肠道为“泄泻”，更可导致“腹满”、“宿食”、“水气病”、“呕吐”、“下利”等病证出现。六经病发生的内因就是以胃气虚损，津液受损为主。后世李杲“内伤脾胃，百病由生“的观点与张仲景“四季脾旺不受邪”的观点是一脉相承的。1.3“实脾”治未病如果说“四季脾旺不受邪”仅从病因上阐述脾胃的重要性，那么，“治未病”思想则明确指出“实脾”是有防病养生的作用。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这里“治未病”含义有二，一是对于未病而言，要做到未病先防，实际就是养生防病；二是对已病而言，要有病早治，既病防变。笔者认为张仲景“治未病”中“肝病实脾”例子的引用并非偶然，而是在于他对脾胃功能旺盛可防止疾病发生的认识。故张仲景引用“肝病实脾”例子而不引用其他脏腑传变例子有其深刻意义。[1]2.李杲《脾胃论》：开创脾胃病学派（重脾阳）李东垣注重调理脾胃，开创了中医脾胃学说之先河，认为“治未病”始终要重视脾胃的调养，以扶助正气，抵抗邪气。他在张元素的脏腑辨证思想影响下,总结《内经》、《难经》等古典医著和仲景、元素、钱乙等前辈医学的经验,结合自己的临床实践,提出了“内伤脾胃,百病由生”的著名论点,创立了脾胃学说,并充实、发展了中医学,其代表作《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等。2.1其学术思想体系为：2.1.1创论脾胃,强调升发2.1.2脾胃气充,元足体强2.1.3人赖阳生,阳源脾胃2.1.4人赖精奉,精源脾胃2.1.5人赖营养,营源脾胃2.1.6人赖阴长,阴源脾胃2.1.7脾胃健运,元气充沛2.2.1精气升降,脾胃为枢2.2.2精气升降,长夏为枢2.2.3精气升降,脾胃为枢2.2.4内伤脾胃,百病由生2.2.5脾病及胃,胃病及脾2.2.6脾胃气衰,心火独盛2.2.7脾所不胜,病及肝胆2.2.8脾胃虚弱,肺金受邪2.2.9脾胃虚弱,肾水泛滥2.2.10脾胃虚弱,九窍不通2.2.11强调升发,喜用升柴因论述较长，这里不予叙述，有需要者请参看：谢文英•《李杲脾胃论浅析》[2]。2.2其学术成就有：2.2.1.内因脾胃为主论(内伤脾胃百病由生)；2.2.2.相火为元气之贼说；2.2.3.升发脾胃阳说；2.2.4.甘温除大热说；2.2.5.创立不少有效新方(如补中益气汤、升阳益胃汤等系列名方)[3]3.叶天士《临证指南医案》：对脾胃思想的创新阐发脾胃作为“后天之本”，对其进行研究具有重要的理论价值和积极的临床价值。脾胃学说是中医学术体系的精华部分之一，它的形成是历代医家不断努力，经过临床实践进行总结升华的结果。仲景脾胃学说论述了脾胃分治观、阳明胃腑宜通宜降、时时顾护胃气、脾无阳不运、注意保存胃津、土虚木乘论、胃气资助营卫、药后饮食调摄等诸多理论，这些理论对后世影响很大，对脾胃理论的发展和完善起着承前启后的重要作用。从《内经》中提出“五脏六腑皆禀气于胃”、“人以胃气为本”的基本脾胃理论，至仲景《伤寒论》形成其雏形，再到李东垣《脾胃论》形成较完整的体系，再到叶天士以其对前人脾胃观点继承的全面性和对胃阴学说的创新阐发，形成了完整的中医脾胃学说理论体系。综观《临证指南医案》中对内伤杂病的辨治，可以发现叶天士对《脾胃论》推崇备至，提出“脾胃为病，最详东垣”、“内伤必取法乎东垣”。对脾阳不足之证，他继承了东垣补脾升阳之法，善用东垣补中益气汤、升阳益胃汤加减化裁，并在此基础上发挥了通补胃阳说。鉴于东垣详于治脾、略于治胃，重在温补、养阴不足，根据自己丰富的临床经验，创立了胃阴辨证论治理论，并以胃阴辨证论治理论为核心，提出了脾胃分治、胃分阴阳的观点，从而完善和丰富了中医脾胃理论。其脾胃理论之精髓具体体现在脾胃异治、胃阴虚、护胃阳三个方面。3.1脾胃异治叶天士认为，脾与胃虽同属中土，但其功能有别，喜恶不同，故提出了“胃喜润恶燥”的观点。他指出:“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”不仅指出了脾与胃的不同特性，弥补了东垣温补脾阳学说之不足，而且为创制养胃阴一法奠定了理论基础。他认为东垣升降之法，常用四君、异功、补中益气汤等是针对脾气虚所设，对胃腑而言，提出“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”。如《医案·脾胃》陈案曰:“知饥少纳，胃阴伤也。宜麦冬、川石斛、桑叶、茯苓神、蔗浆以养胃阴。”强调治胃不可采用温燥治脾之法。因此，脾胃应该异治。3.2胃阴虚叶天士在临床中发现口干口苦、纳运不良、津枯肠燥、大便干结，尤其是饥不纳食、胃中灼热、时有烧灼感、干呕呃逆、渴欲饮冷及形体消瘦等症状实为胃阴损伤所致。因胃阴受伤，津液不能上承则口干口苦，津液不能下行则大便干结;胃阴不足，功能失常，则不饥或饥不欲食;胃气上逆则干呕呃逆。对此，叶氏反对概用升补脾阳之法，倡导保护胃阴，运用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴。《医案·脾胃》华案曰:“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”以张仲景的麦门冬汤之意化裁用药，常用麦冬、沙参、石斛、蔗汁等甘平、甘凉濡润之品濡养胃阴。叶氏所创胃阴虚的理论和治法，弥补了东垣脾胃理论之不足。3.3护胃阳叶天士在继承李东垣重视脾阳观点的同时，也突出胃阳在人体中的重要性。他在东垣升发脾气的理论基础上又有所发挥，提出“食谷不化，胃火衰也”、“阳腑之阳非通不阖，胃中阳伤，法当温阳”、“用刚远柔，通补胃阳”。认为胃阳在消化食物、开合纳谷、镇逆降气等方面起重要作用。如《医案·呕吐》所载属胃阳虚或与胃阳虚相关的病案有20个，常用附子、干姜、吴茱萸、半夏、益智仁、茯苓、人参等辛温通阳，使胃中阳气升而浊阴降，行使纳谷化食之功效。［4］4.张锡纯：对脾胃学说的继承与创新张锡纯兼采李杲和叶天士两家之长,将扶脾阳与益胃阴有机地结合起来,在治法和方药上创造性地发展了脾胃学说,在中医脾胃学术史上有着重要地位。4.1倡导“淡以养脾”张锡纯认为:脾为太阴,乃三阴之长,故治阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉脏腑,治宜淡以养脾。张氏认为“淡以养脾”包括煎煮方法和药物性味两方面。药取次煎,淡以养脾。张氏说:“慎柔和尚治阴虚劳热,专取次煎。取次煎味淡,善能养脾阴也。夫淡气归胃,《内经》曾言之。淡能养脾阴之义,原自淡气归胃悟出,而其所以然之故,人仍多不解,土爰稼穑,稼穑作甘。盖土本无味,借稼穑之味以为味。夫无味即是淡,故入脾胃属土,凡味之淡者皆能入脾胃也。”药取淡味,以养脾阴。张氏指出:“白虎汤中用粳米,古方生用。今人亦生用,至谓薏米、芡实、山药之类,犹粳米也,,盖生者汁浆稠粘,可以留恋肠胃,至于用以滋阴,用以淡渗,则不宜炒熟,尤彰彰明也。”张氏“淡以养脾”的观点实际上为后世的“甘淡滋脾”理论以及“脾阴学说”奠定了一定的基础。4.2调补脾胃以治他脏之病张锡纯认为:“人之脾胃属土,即一身之坤也,故亦能资生一身,脾胃健壮,多能消化食物,则全身自然健壮。”他重用补脾药,如山药、白术、黄芪等,并将调补脾胃之法广泛地应用于多种疾病的治疗中,尤其是劳瘵、经闭、膈食、久泄等慢性虚弱性疾病,其症候错综复杂,气血阴阳都有亏损,单纯补气、补血、补阴、补阳等补偏救弊方法很难奏效,惟有从调补脾胃,重建中气入手,方能缓缓见效。如他在“治喘息方”内写道:“痰郁肺窍则作喘,肾虚不纳气亦作喘。是以论喘者恒责之肺肾二脏,未有责之于脾胃者。不知胃气宜息息下行,有时不下行而转上逆,并迫肺气亦上逆即可作喘。脾体中空,能容纳诸回血管之血,运化中焦之气,以为气血宽闲之地,有时失去中空之体,或变为紧缩,或变为胀大,以致壅激气血上逆迫肺,亦可作喘。且脾脉缓大,为太阴湿土之正象,虚劳喘嗽者,脉多弦数,与缓大之脉反对,乃脾土之病脉也。故重用山药以滋脾之阴,佐以于术以理脾之阳,脾脏之阴阳调和,自无或紧缩或胀大之虞。”据此他创制了滋脾土以生肺金的“滋培汤”,用治“虚劳喘逆,饮食减少,或兼咳喘,并治一切阴虚羸弱诸证”。张氏通过调补脾胃以治他脏之病的思想继承和发展了脾胃学说理论,提高了其临床指导意义。理脾胃与治肝胆相结合脾胃为人体气机升降之枢纽,脾胃升降正常方能受纳、腐熟、运化水谷,传糟粕于体外。张锡纯根据《素问▪六微旨大论》中所说“升降息则气立孤危”。创制了升降汤,以调其中气,使之和平。所谓调中气者,即升降脾胃之气也。方中用野党参、生黄芪、白术健中理脾,广陈皮、川厚朴、生鸡内金、生姜和中健胃,知母反佐川芎舒肝以助脾升,白芍敛阴以助胃降,桂枝具有“善和脾胃,使脾气之陷者上升,胃气之逆者下降”的双向作用,此实为升降并用之良方。另张氏引黄坤载之言:“肝气宜升,胆气宜降,然非脾气之上行,则肝气不升,非胃气之下行,则胆气不降,由斯观之,欲治肝者,原当升降脾胃,培养中宫,俾中宫气化敦厚,以听肝木之自理,即有时少用理肝之药,亦不过为调理剂中辅佐之品。”阐明了他将理脾胃与治肝胆相结合,升脾者亦补肝气,降胃者亦疏胆气的独特观点。综上所述,张锡纯尊崇经典,博采众长,治疗疾病独重脾胃,并秉承东垣、叶天士脾胃思想之精髓,对中医脾胃学说有独特的理论见解和丰富的临床经验,对于后世医家有积极的指导意义,值得认真研讨。[5]5.戴思恭5.1主要学术思想：5.1.1气动作火论指出治虚火主要责之脾肾，再从阴阳水火分辨以治之。治实火则分五脏。5.1.2血难成易亏论指出营血的生成及运行有赖于五脏的正常运行，而脏腑的功能及人体的视听言行又必须营血的濡润资助方能无碍。5.2其治病强调时时顾护胃气的学术思想：5.2.1胃气偏瘫养胃气以束宗筋5.2.2疟缘胃虚壮胃气可驱疟邪5.2.3痰饮内滞健脾胃取其分消[6]5.3思想体现：5.3.1“胃行气于三阳脾行气于三阴”说5.3.2在各病证论治中重视脾胃[7]6.龚廷贤：善用药者必以胃药助之龚廷贤精研《内经》、《难经》的经旨，取法金元诸名家学说，并有所发挥。如他在《寿世保元》中专立脾胃论云：“古今论脾胃及内外伤辨，惟东垣老人用心矣，但繁文衍义，卒难措用”。因而删繁就简，结合个人的经验总汇为三点，使后学者把握其精义。6.1食劳倦即伤脾“盖内伤之要有三致焉，一曰饮食劳倦即伤脾，此常人之患也，因而气血不足，胃脘之阳不举，宜补中益气汤主之。6.2嗜欲而伤脾二曰嗜欲而伤脾，此富贵之患也，恣以厚味则生痰而泥膈，纵其情欲，则耗精而散气。……故吞酸而艰难，胸膈渐觉不舒爽，宜加味六君子汤加红花三分，知母盐炒一钱主之。6.3饮食自倍三曰饮食自倍，肠胃乃伤者，藜藿人之患也，宜保和丸、三因和中丸权之”。在治疗上，则强调以养心、健脾、疏肝为治本之要，因为“心气和则脾土荣昌，疏肝则胃气畅”。并指出世俗善用香燥耗气，及之服枳术丸以为健脾胃之要药，而不知其剥削真