小儿哮喘的治疗

儿童哮喘的治疗青岛第五人民医院过敏免疫科李明华一、长期规范化治疗方案小儿哮喘病根据年龄有两种方案：根据小儿哮喘严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型类固醇激素时，应在2~3个月时间较快减量到能控制小儿哮喘发作本级别中最适有效剂量。在各级治疗中，每1~3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3-6个月，然后降级治疗，直至确定维持小儿哮喘控制最小剂量。如果小儿哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即小儿哮喘阶梯式治疗方案。（一）5岁以上小儿哮喘长期治疗方案（表1）。表1：5岁以上小儿哮喘病长期治疗方案在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗碱能药物，但1天内不应超过3~4次分级长期控制药物其他治疗选择一级轻度间歇·部分患儿可吸入低剂量类固醇激素100~200μg/日·按需口服支气管舒张剂或吸入速效β2受体激动剂或·白三吸烯调节剂·脱敏治疗或免疫治疗二级轻度持续·吸入类固醇激素100~400μg/日（可+吸入长效β2受体动剂）·缓释茶碱或·白三烯调节剂或·吸入色甘酸钠MDI10mg，每日2~3次·脱敏治疗或免疫治疗三级中度持续·吸入类固醇激素200~400μg/日+吸入长效β2受体激动剂·吸入类固醇激素400~600μg/日·吸入类固醇激素200~400μg/日+缓释茶碱或·吸入类固醇激素200~400μg/日+口服长效β2受体激动剂或·吸入类固醇激素200~400μg/日+白三烯调节剂·脱敏治疗或免疫治疗四级重度持续·吸入类固醇激素400~800μg/日+吸入长效β2受体激动剂·吸入类固醇激素＞800μg/日如需要时可加用以下1种或多种药物：·缓释茶碱·白三烯调节剂·口服长效β2受体激动剂·口服类固醇激素注：①以上每日吸入类固醇激素用量是参照布地奈德，常用吸入型类固醇激素每日用量与互换关系见表3。②轻度间歇发作患儿，一旦出现严重小儿哮喘发作，则按中度持续（三级）或重度维持（四级）方案治疗。③咳嗽变异哮喘病按轻度间歇处理。④小儿哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可作用相应抗生素。（二）5岁以下小儿哮喘长期治疗方案（表2）表2：5岁以下小儿哮喘长期治疗方案在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3~4次。分级长期控制药物其他治疗选择一级轻度间歇·部分患儿可吸入地剂量类固醇激素100~200μg/日·按需口服支气管舒张剂或吸入速效β2受体激动剂或·白三烯调节剂·免疫治疗二级轻度持续·吸入类固醇激素100~400μg/日·口服缓释茶碱或·白三烯调节剂或·吸入色甘酸钠10mg，每日2~3次·免疫治疗三级中度持续·吸入类固醇激素400~600μg/日·吸入类固醇激素400~600μg/日+缓释茶碱或·吸入类固醇激素400~600μg/日+口服长效β2受体激动剂或·吸入类固醇激素400~600μg+白三烯调节剂·免疫治疗四级重度持续·吸入类固醇激素600~800μg/日或·雾化吸入布地奈德悬液0.5~1mg，每日2次，如需要时可加用以下1种或多种药物·白三烯调节剂·口服长效β2受体激动剂·口服类固醇激素注：注意事项同表1。表3常用吸入型类固醇激素德每日用量与互换关系药物种类低剂量（μg）中剂量高剂量（μg）丙酸倍氯米松100~400400~800＞800布地奈德100~400400~800＞800氟替卡松100~250250~500＞500布地奈德悬液50010002000二、急性发作期治疗小儿哮喘急性发作时治疗主要根据发作严重程度及对初始治疗措施反应，在原基础上进行个体化治疗。图1小儿哮喘病发作管理：医院治疗图1小儿哮喘发作管理：医院治疗初始评估·病史、体格检查（听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、极危重患儿测动血气、以及其他必要检查初始治疗·通常用雾化器吸入速效β2激动剂，1小时内每20分钟一次·吸氧使血氧饱和度≥90%。（儿童为95%）·无即刻反应，或患儿近期口服类固醇激素，或为严重发作，则给予全身性皮质激素·发作治疗中禁用镇静剂重新评估体检、PEF或FEV1，血氧饱和度，其他必要检查中度发作·PEF达预计值或个人最佳值60-80%·体格检查：中度症状，使用辅助呼吸机·每60分钟吸入短效β2激动剂·全身性类固醇激素·在有改善情况下，继续治疗1-3小时重度发作·PEF＜预计值或个人最佳值60%·体格检查：在休息时出现重度症状，胸部凹陷·病史；高危患儿·在初始治疗后无改善·每隔60分钟吸入β2激动剂和吸入抗胆碱能药物·吸氧·全身性类固醇激素·考虑皮下，肌肉或静脉给予β2激动剂·考虑静脉给予茶碱类药物·考虑静脉给予镁制剂疗效好·在最后一次治疗后疗效持续60分钟·体格检查：正常·PEF＞70%·无迫感·血氧饱和度＞90%（儿童95%）1-2小时后复发·病史：高危患儿·体格检查：轻至中度症状·PEF＜70%·血氧饱和度无改善1小时内疗效差·病史：高危患儿·体格检查：症状严重、嗜睡，意识模糊·PEF＜30%·PCO2＞45mmHg·PO2＜60mmHg回家处理·继续给予吸入β2激动剂治疗·对大多数病例考虑给予口服类固醇激素·教育患儿：正确用药复核管理计划抓紧医疗随访收住医院·吸入β2激动剂±吸入抗胆碱能药物·全身性类固醇激素·吸氧·考虑静脉给黄嘌呤类药物·监测PEF、血氧饱和度，脉搏及茶碱血药浓度收住监护病房·每小时吸入β2激动剂或持续吸入β2激动剂+抗胆碱能药物·静脉给予类固醇激素·考虑皮下，肌肉或静脉给予β2激动剂·吸氧·考虑静脉给黄嘌呤类药物·考虑气管插管和机械通气改善无改善出院·如PEF＞预计值或个人最佳值60%，维持用口服/吸入型药物转入监护病房·如在6-12小时内无改善注意：最佳治疗是吸入高剂量β2激动剂和类固醇激素，如果无吸入型β2激动剂时，可以考虑使用茶碱。三、临床缓解期处理为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期处理。1、鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘病日记。2、注意有无哮喘病发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻小儿哮喘发作症状。3、病情缓解后应继续吸入最低有效维持量类固醇激素，轻度小儿哮喘需要至少6个月，中重度小儿哮喘需要1~3年或更长。4、根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要切实可行预防措施，包括避免接触过敏原(变应原)、防止小儿哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。[吸入方法]是目前小儿哮喘治疗最好方法，吸入药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，由于所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应提倡首选吸入给药。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。3岁半以下：采用有活瓣带面罩储雾罐配合吸入压力定量气雾剂(pMDl)，或用气流量≥6L／min氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化。3岁半以上：可以应用口鼻两用雾化罐配合定量气雾剂(pMDl)进行吸入治疗。也可应用涡流式吸入器(tuberhaler)、准纳器(diskus)及旋转式吸入器(spinhaler)吸入干粉剂。有患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确吸入方法十分重要；也可用有活瓣储雾罐吸入DMDI。本文摘自李明华教授主编《哮喘病学》——儿童哮喘一章