基本公共卫生服务项目高糖培训

1慢性病患者健康管理服务规范（高血压和糖尿病）四川省疾病预防控制中心王梅引国家基本公共卫生服务规范（2011年版）慢性病患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范基层慢性病管理的主要任务慢性病的筛查和健康管理慢性病患者健康管理服务规范Who？社区和乡村是慢性病防治的主战场慢性病患者在基层得到综合管理在基层得到筛查在综合性医院对并发症情况评价提高效率，节约开支What？基层慢性病管理规范国家基本公共卫生服务规范糖尿病患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范7慢性病患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范服务对象服务内容辖区内35岁及以上原发高血压患者筛查随访评估分类干预健康体检辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。10慢性病患者健康管理服务规范服务内容高血压患者筛查•无异常，每年至少测1次血压•发现异常，既往未确诊为高血压–分析原因–观察三天复查–确定转诊与否•既往被确诊为高血压–纳入管理慢性病患者健康管理服务规范高血压患者随访评估1.评估1.1需要转诊的高血压患者评估测量血压并检查患者目前是否存在危险情况，有危险情况须在处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况慢性病患者健康管理服务规范服务内容评估血压收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg应紧急处理后立即转诊危险情况的评估慢性病患者健康管理服务规范症状评估―意识改变……等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时•紧急处理后•选择转诊如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。慢性病患者健康管理服务规范收缩压180mmHg舒张压110mmHg1.2不需要转诊的高血压患者评估进行常规随访慢性病患者健康管理服务规范询问居民症状：测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、摄盐情况、睡眠、心理状态2.常规随访时，基本信息的采集慢性病患者健康管理服务规范一般检查(健康体检)对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。慢性病患者健康管理服务规范分类干预1.随访分类1.1血压控制满意1.2血压控制不满意1.3不良反应1.4并发症慢性病患者健康管理服务规范服务内容收缩压140mmHg且舒张压90mmHg血压正常，无药物不良反应、无新并发症或原有并发症没有加重血压控制满意慢性病患者健康管理服务规范180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg血压控制不满意慢性病患者健康管理服务规范如裸部水肿、头痛、潮红、血钾减低、咳嗽、血钾升高、血管性水肿等不良反应慢性病患者健康管理服务规范如脑卒中、心绞痛和心肌梗死、动脉硬化、主动脉夹层、高血压性肾损害、眼底改变等并发症慢性病患者健康管理服务规范对血压控制满意对血压控制满意、、无药物不良反应、无新发并发症或无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者原有并发症无加重的患者，，预约下一次随访时间预约下一次随访时间对第一次出现血压控制不满意对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应，或出现药物不良反应的患者，的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，更换或增加不同类的降压药物，22周内随访周内随访对连续两次出现血压控制不满意对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，，建建议其转诊到上级医院，议其转诊到上级医院，22周内主动随访周内主动随访转诊情况转诊情况对所有的患者对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊诉患者出现哪些异常时应立即就诊慢性病患者健康管理服务规范2.分类干预2.分类干预2.3对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。慢性病患者健康管理服务规范高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□——内容包括：随访日期与方式、症状、体征与生活方式指导、辅助检查※、服药依从性、药物不良反应与此次随访分类以及用药情况、转诊、下次随访日期与医生签名等13项（若干小项）。262728填表说明2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。29填表说明5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。30填表说明8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。慢性病患者健康管理服务规范服务内容健康体检体检内容包括：—一般状况（体重、身高、BMI、心率、血压等）—生活方式—脏器功能、查体—辅助检查（空腹血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图、黑白腹部B超共8项）—现存主要健康问题—健康评价—健康指导、危险因素控制注：在辅助检查中，65岁及以上高血压患者一年做一次免费8项检查；65岁以下高血压患者辅助检查项目不免费。慢性病患者健康管理服务规范体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□3436慢性病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范服务对象服务内容辖区内35岁及以上2型糖尿病患者筛查随访评估分类干预健康体检39慢性病患者健康管理服务规范服务内容糖尿病患者筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。未被确诊为糖尿病的居民3.9mmol/l空腹血糖6.1mmol/l-告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l–患糖尿病的危险性较高–加强对不良生活方式的改进–三个月后随访。空腹血糖≥7.0mmol/l–去除可能引起血糖升高的原因–三天后复查–转诊与随访既往被确诊为糖尿病的居民，纳入管理慢性病患者健康管理服务规范糖尿病患者随访评估1.评估1.1需要转诊的糖尿病患者评估测量血压和血糖并检查患者目前是否存在危险情况，有危险情况须在处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况慢性病患者健康管理服务规范服务内容血压/血糖评估：收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg空腹血糖≥16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L），怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）≤3.9mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊慢性病患者健康管理服务规范危险情况的评估症状评估―有意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙酮味……等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时•紧急处理后•选择转诊如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。慢性病患者健康管理服务规范收缩压180mmHg舒张压110mmHg1.2不需要转诊的糖尿病患者评估3.9mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（3.9mmol/L随机血糖20mmol/L）进行常规随访慢性病患者健康管理服务规范询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统询问生活方式吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况2.常规随访时，基本信息的采集慢性病患者健康管理服务规范一般检查(健康体检)对2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。慢性病患者健康管理服务规范分类干预1.随访分类1.1血糖控制满意1.2血糖控制不满意1.3不良反应1.4并发症慢性病患者健康管理服务规范服务内容3.9mmol/L＜空腹血糖7.0mmol/L血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖控制满意慢性病患者健康管理服务规范血糖较差：空腹血糖≥7.0mmol/L血糖控制不满意慢性病患者健康管理服务规范如胃肠道反应、低血糖等不良反应慢性病患者健康管理服务规范如糖尿病肾病、糖尿病眼部并发症、糖尿病足等并发症慢性病患者健康管理服务规范对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），无药物不），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访约进行下一次随访对对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值（空腹血糖值≥≥7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，不同类的降糖药物，22周内随访周内随访对对连续两次出现空腹血糖控制不满意连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重患者，建以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重患者，建议其转诊到上级医院，议其转诊到上级医院，22周内主动随访周内主动随访转诊情况转诊情况对所有的患者进行对所有的患者进行针对性的健康教育针对性的健康教育…………慢性病患者健康管理服务规范2.分类干预2.分类干预2.3对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评