哮喘规范化治疗.

哮喘规范化治疗上海第二医科大学瑞金医院李云珠教授哮喘概况•哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升•欧美国家10％•亚洲国家5％•全世界哮喘患者超过一亿。•我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘是一种炎症性疾病Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变AcuteinflammationSteroidresponse时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ短效B2激动剂＋激素吸入型激素激素＋长效B2激动剂＋茶碱1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效婴幼儿哮喘诊断标准儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－1998哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状PEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁=预计值60%变异率30%三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动1次/周预计值60%预计值80%变异率30%二级轻度持续1次/周但1次/日2次/月预计值80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周发作间歇无症状=2次/月预计值的80%PEF正常,变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内控制哮喘•抗炎•扩张支气管•抗过敏•免疫调节•中医中药全球哮喘防治创议(GINA1998年10月)•短效吸入型2受体激动剂•全身性皮质激素•抗胆碱能药物•短效茶碱•短效口服2受体激动剂快速缓解药物•吸入型糖皮质激素•长效2激动剂•抗白三烯药物•缓释茶碱•色甘酸钠•尼多克罗米•酮替酚长期预防药物哮喘用药原则•支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性－用于缓解症状•抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－糖皮质激素是最强的抗炎药GlobalInitiativeforAsthma•早期用药(START研究)•长期用药－阻断气道炎症的发展·－控制症状－改善肺功能－降低气道的反应性•联合用药抗炎药使用原则病程对普米克疗效影响02468101222-33-55ASTHMADURATION(year)AtStartofInhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,1994哮喘管理计划-6部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划支气管哮喘防治指南1998年9月儿童哮喘防治常规（试行）1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA（GINA）NHLBI/WHO1998•哮喘严重度分级•初治适级治疗•如控制不满意则升级治疗•症状控制至少三个月后降级治疗四级哮喘治疗原则婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物•四级：严重持续：–根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天•三级：中度持续：–根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天•二级：轻度持续：–根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天•一级：间歇发作–根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA98年10月版婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物•一级：间歇发作：–不需用药•二级：轻度持续：–每日用药治疗：吸入糖皮质激素200－400微克或色甘酸钠使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化器GINA98年10月版婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物•三级：中度持续–每日用药治疗：*吸入型皮质激素–使用辅以储雾器面罩的MDI每日400－800微克：或：–雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或–雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA98年10月版婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法--长期预防药物•四级：严重持续–每日用药治疗：*吸入型皮质激素–使用辅以储雾器面罩的MDI每日1mg，或：–*雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或–雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次–如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用GINA98年10月版哮喘长期管理的阶梯疗法----快速缓解药物5岁及5岁以上成人•四级：严重持续：–短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂•三级：中度持续：–短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂，但不能超过3－4次/天•二级：轻度持续：–短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂，不超过3－4次/天•一级：间歇发作–短效支气管扩张剂根据症状按需吸入2激动剂，但不超过1次/周GINA98年10月版哮喘长期管理的阶梯疗法----长期预防药物5岁及5岁以上成人•一级：间歇发作：–不需用药•二级：轻度持续：–每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200－500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA98年10月版哮喘长期管理的阶梯疗法----长期预防药物5岁及5岁以上成人•三级：中度持续–每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂，缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。GINA98年10月版哮喘长期管理的阶梯疗法----长期预防药物5岁及5岁以上成人•四级：严重持续–每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆GINA98年10月版哮喘治疗常遇到的问题•部分病人仍然控制不满意的原因－持续接触过敏原－感染－食道反流－过敏性鼻炎及鼻窦炎－药物的使用不当(特别是吸入药物)吸入疗法的现状•普及率5%,普通医生，基层医生尚未普及•病人使用错误率70－80％•依从性低309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法正确38％错误62％广州呼吸病研究所的一项调查结果吸入剂量不足－解决办法•适级治疗,控制不满意者升级•通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧•教育病人长期用药•病情严重时可使用雾化溶液吸入•联合用药(长效B2激动剂、缓释茶碱、白三烯受体拮抗剂)吸入方法不正确－解决办法•耐心培训患者正确使用吸入装置•使用高效、简便易学的装置(如都保)•使用雾化吸入吸入技术掌握与医生检查关系的调查检查次数1234正确掌握吸入技术的病人40％60％70－80％90％陈荣昌广东呼吸病研究所2000哮喘急性发作治疗病人可吸入的输药方法不含润滑剂等刺激物调整剂量方便可避免全身应用激素雾化吸入布地奈德治疗哮喘哮喘预防治疗适用于各级病人适用年龄范围大可每天1次用药吸入性糖皮质激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34效应剂量利：弊比值经正规治疗仍未完全控制的哮喘,……增加吸入激素用量----儿童的依从性、安全性？维持原吸入激素用量，增加茶碱----副作用？维持原吸入激素用量，增加抗白三烯----效价合理？维持原吸入激素用量，增加长效2激动剂常伴有夜喘---哮喘急性发作•严重发作可能致命•恶化可能需数小时或数天，也可能仅数分钟•正确评估发作严重度•及时应用有效的快速缓解药物•及时寻求医疗帮助哮喘急性发作•严重发作表现安静时憋气，前弓位，说话断续，激惹。喘息响亮或无喘声R30次/分；P120次/分(婴儿160次/分)；PEF预计值的60％•高危因素目前正应用全身性GCS或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。有精神病史或心理社会问题者，拒绝遵守哮喘用药方案者哮喘急性发作的控制初始评估初始治疗－－－雾化吸入短效B2＋GCS，第1小时内每20分钟1次。吸氧，全身性皮质激素重新评估分级按级处理反应良好1－2小时内反应不完全1小时内反应不好回家继续吸入B2＋GCS口服激素制定规范治疗方案收住院吸入B2或抗胆碱能药物吸入GCS全身皮质激素静点氨茶碱收住ICU雾化吸入型B2或抗胆碱能药物雾化吸入大剂量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或机械通气864203060分联合用药哮喘症状解除更佳平均哮喘指数分级普米克令舒0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果哮喘急性发作不推荐的治疗•粘液溶解剂•镇静剂•抗组胺药•硫酸镁•胸部理疗•大量补液•抗生素(?!)儿童及成人哮喘急性严重哮喘雾化吸入布地奈德的临床应用适应症婴儿急性喘息急性毛细支气管炎早产儿慢性肺疾病(BPD)过敏性肺泡炎急性喉气管支气管炎(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD)RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响平均年龄2.6月(0-5)，2年随访结果01020304037%18%12%Asthmaattheageof2－3years对症治疗布地奈德500gx3/天,7天布地奈德500gx2/天,2月%Kajosaariet.Al.PediatrPulm2000哮喘成功治疗应该:•控制症状•预防发作•保持正常的肺功能•防止不可逆的气流受限•维持正常的活动水平（包括运动）•避免药物副作用•减少死亡率GlobalInitiativeforAsthma治疗避免或控制激发因素STEP1:间歇性发作避免或控制激发因素STEP2:轻度持续避免或控制激发因素STEP3:中度持续避免或控制激发因素STEP4:严重而持续控制药：每天用药•吸入激素•如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天用药•吸入激素和长效支气管扩张剂•考虑使用抗白三烯制剂缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天多次用药•吸入激素•长效支气管扩张剂•口服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调•每一阶段教育是基本的•症状控制至少三个月后减少治疗药物•持续监护GINAGuidelines1998抗炎:吸入激素夜喘:长效B2激动剂