外科学教案

外科学教案标题:第六十二章骨折概论教学目的:1.说出骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。2.说出骨折的临床表现与专有体征。3.说出骨折的急救与治疗方法。教学重点:骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有体征。骨折的急救与治疗方法。教学难点:骨折的分类、影响骨折愈合的因素。教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有体征。骨折的急救与治疗方法。在讲课时按需要随时播放有关视频以加深学生理解。教具:powerpoint课件、骨折X线片、教材作业布置:预习下一节常见骨折。授课内容:见下页教学内容教学活动及时间骨折概论•定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。原因•直接暴力骨折发生在暴力直接的部位。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。•间接暴力多为闭合骨折，软组织损伤较轻。暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。•肌牵拉力•骨骼疾病如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。•积累劳损长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点上发生骨折。•依据骨折是否和外界相通可分为：开放与闭合性骨折•依据骨折的程度分类：完全性骨折与不完全性骨折•依据骨折的形态分类：横形、斜形及螺旋形骨折、粉碎性骨折、压缩骨折、星状骨折、凹陷骨折、嵌入骨折、裂纹骨折、青枝骨折、骨骺分离•依据解剖部位来分类：如脊柱的椎体骨折，干骺端骨折，关节内骨折等。•依据骨折前骨组织是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折•依据骨折稳定程度分类：稳定性骨折、不稳定性骨折•依据骨折后的时间分类：新鲜骨折、陈旧性骨折（伤后三周以上）骨折段移位的类型:侧移成角旋转短缩分离骨折移位的因素：1．暴力的大小、作用方向和性质。2．肢体远侧段的重量。3．肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4．搬运及治疗不当。骨愈合过程影响骨折愈合因素•年龄儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。•全身健康情况病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。•局部因素•1.引起骨折的原因:电击伤和火器引起骨折愈合较慢。•2.骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。•3.骨折部的血运情况•4.软组织损伤的程度•5.感染•6.神经供应的影响:截瘫、神经损伤的病人骨折，愈合较慢。•7.软组织的嵌入•治疗方法不当•1.复位不及时或复位不当•2.过度牵引•3.不合理的固定•4.手术操作的影响•5.不正确的功能锻炼幻灯5’幻灯间接暴力、肌肉拉力骨折图解幻灯骨折分类示意图幻灯移位图解漫画示意图幻灯5幻灯幻灯血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死图解教学内容教学活动及时间骨折临床愈合的标准•骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。•自行抬高患肢无不适感。•用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。•X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。•外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。•连续观察两周骨折处不变形。骨折的临床表现及诊断•首先要判断有无骨折存在，再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时，还要及时发现多发伤与合并伤。•诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线检查。•一、外伤史•询问病史应抓住三个方面的问题：①受伤情况（时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大小）。②疼痛（什么部位疼痛）。③功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等）。•二、症状和体征•全身表现：1．休克2．体温增高•局部表现•1．骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。•2．骨折的其它体征:疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍•三、骨折的X线检查：诊断骨折主要依据病史和体征。用X线确定骨折类型和移位情况，一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置。骨折合并症•早期合并症：•休克、血管伤、神经伤、缺血性肌挛缩、感染、内脏损伤、关节损伤、脂肪栓塞、静脉栓塞、坠积性肺炎。•晚期合并症：•肾结石（长期卧床脱钙）、压疮、关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、畸形连接和生长畸形、骨折延迟连接和骨不连接。骨折急救•急救的步骤：一般原则是就地包扎、止血和固定，首先应判断伤员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。•出血的处理：加压止血、止血带止血、钳夹或结扎•固定：应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。•安全迅速地转运•治疗休克：给氧、保暖，迅速输全血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。•止痛•预防感染•早期应用抗菌素及破伤风抗毒血清。幻灯5’列表常见骨折愈合时间，仅作参考幻灯幻灯幻灯并发症图解幻灯教学内容教学活动及时间闭合性骨折的治疗•治疗原则：复位、固定、功能锻炼和药物治疗。•复位的时间:骨折整复越早越好。•复位标准•解剖复位是指完全的复位，是最有利于功能恢复的。•功能复位为不完全复位。标准:手法复位整复后，骨端有一定接触，例如50％左右对位，没有重叠和分离，没有成角或旋转畸形即可，再靠骨折重新塑形的机能，可以获得良好的功能，因此，功能复位是手法复位一般选择的标准，若手术复位应要求得到解剖复位。•复位的方法:手法复位、牵引复位、手术复位。手法复位•凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。•麻醉:可用局麻或神经阻滞麻醉，儿童也可采用全麻。•手法用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时采用辅助手法：•拨伸牵引：矫正成角移位和旋转移位。•手摸心会：触摸骨折部，参考X片。•反折、回旋：反折矫正缩短移位，回旋手法矫正旋转移位（斜形骨折）。•端提、捺正：上下侧（即前后侧或背掌侧）方移位可用端提手法，内外侧（即左右侧或桡尺侧）方移位，可用捺正手法。•分骨、板正：骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时，术者可用两手挤压骨间隙，使骨间膜紧张。青枝骨折仅有成角移位时，可用板正矫正。•复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。X线透视或摄片检查。持续牵引复位•多用于肌肉强大有移位的骨折；或用于手法复位困难，局部肿胀较重的情况，以及不能用外固定保持对应的骨折。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用。骨痂形成后，可去除牵引，用小夹板固定或石膏固定，也可继续牵引至骨折愈合。•皮肤牵引：用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2～3公斤，最好在两三天内逐渐加量，皮肤牵引很难维持超过3～4周。牵引期间要经常检查。此法适用于（4～5岁以下的幼儿），儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。•骨牵引：用不锈钢针穿过骨质，通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。牵引重量为体重的1/7～1/8，牵引时间可长到2～3月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀，尺、桡骨下端，指骨远端；下肢为股骨髁上，胫骨结节，胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。幻灯5幻灯手法复位视频手法复位图解6幅幻灯皮牵骨牵5幅图解教学内容教学活动及时间手术切开复位•切开复位及内固定指征•①骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。•②关节内骨折。•③手法复位与外固定未能达到功能复位者。•④骨折并发主要的血管损伤。•⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。•⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折。•⑦陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。•切开复位的缺点：•①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。•②增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。•③骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。•④骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定效果。•⑤骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。•切开复位应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。骨折的固定•固定是维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。•石膏外固定•优点是有良好的塑形，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，不切开松解，会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。•治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定在功能位置上。•功能位就是保持肢体功能最好的位置。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况。各关节的功能位置肩外展55°，前屈30°内旋15°儿童外展70°肘屈70-90°，如两侧关节僵硬，右侧屈70°，左侧屈110°（如生活习惯使用左侧者相反）腕背屈30°手指拇指外展对掌，掌指、近指间关节均屈45°，远指间关节屈25°半握拳状髋外展10°，外旋5°，屈15°膝屈5-10°幻灯5’幻幻灯灯幻灯视频幻灯列表幻灯教学内容教学活动及时间小夹板固定•中西医结合治疗四肢闭合性骨折，复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各种部位的夹板作固定物。•夹板不超过骨折上、下关节，并用三个纸垫衬于夹板与皮肤间，用带子固定夹板，通过纸垫的压力，夹板的弹性和布带约束力，对骨折形成三点的挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。股骨骨折需同时用持续牵引。•小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位，并能在骨折固定期内及时进行关节功能锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩，从而挤压骨折端，利于骨折愈合。•小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。但必须正确掌握应用，否则可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体环疽等不良后果。牵引固定•持续牵引即可用于复位，也可用来固定。•牵引的指征：•①股骨闭合性骨折。•②股骨、胫骨开放性骨折。•③已感染的开放性骨折。•④颈椎骨折或脱位。•应用牵引时，必须注意按病人年龄、性别、肌肉发达程度及软组织损伤的情况，随时调整牵引的重量，即要达到复位和固定的目的，又要防止过牵和畸形愈合。功能锻炼•骨折早期•伤后1～2周内，患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。原则上，骨折部上、下关节暂不活动，而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。目的在于促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。•骨折中期•两周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，并在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大，接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。•骨折后期•骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。幻灯5小夹板固定图示加压垫及小夹板3幅幻灯内固定图示幻灯5教学内容教学活动及时间药物治疗•祖国医学按三期分治的原则。•早期以活血化瘀为主。•中期以和血生新为主。•后期以固本培克为主，西药左旋多巴等，中成药伤科接骨片，壮骨关节丸、三七片等。开放性骨折•开放性骨折和闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通。•开放骨折的治疗原则：•1.正确辩认开放骨折的皮肤损伤。•2.彻底清创。•3.采取可靠的手段固定骨折端。•4.采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。•5.合理使用抗生素。幻灯5幻灯5