多种细菌耐药的分析

2014年第三季度多重耐药菌监测情况分析与对策院感科检验科药学部2014年7-9月份共监测多重耐药感染或定植患者80例次，涉及22个科室。检出多重耐药菌96株（含重复送检），占全院送检有临床意义的细菌总数阳性比例的16.45%，同比上升2.22个百分点；其中院内感染多重耐药菌17株，占多耐菌株的17.71%。一、多重耐药菌分离通报2014年7月至9月共计分离多重耐药菌71株。主要分布在ICU、泌尿外科、呼吸内科及神经外科等。二、前五位的多重耐药菌株标本分布表一：2014年第三季度前五位多耐菌株标本统计细菌名称标本名称痰液尿液分泌物血液引流液脓液其他金黄色葡萄球菌311521大肠埃希菌2104211肺炎克雷伯9531凝固酶阴性葡萄球菌116311鲍氏不动杆菌61三、多重耐药菌中发生院内感染科室分布表二：2014年第三季度多耐院内感染菌种及感染部位科室统计科室菌种例数院感部位脑外嗜麦芽窄食单胞菌1肺炎骨二MRSA1Ⅰ类表浅切口感染普外东肺炎克雷伯1Ⅱ类表浅切口感染普外西肺炎克雷伯1Ⅱ类深部切口感染肝胆肺炎克雷伯呼吸机相关性肺炎MRSA1Ⅰ类深部切口感染心胸外科阴沟肠杆菌1Ⅱ类腔隙感染泌外大肠埃希菌3Ⅱ类深部切口感染2例、泌尿道感染1例肾内肺炎克雷伯1肺炎凝固酶阴性葡萄球菌1皮肤感染血液肿瘤凝固酶阴性葡萄球菌1败血症神内西流感嗜血杆菌1下呼吸道感染ICUCR-AB1下呼吸道感染肺炎克雷伯1下呼吸道感染MRSA1血管相关性感染图二、2014年第二季度与第三季度常见多耐菌院内感染检出变化2014年第二季度与第三季度常见多耐菌院内感染检出变化01234567MRSA肺炎克雷伯阴沟肠杆菌大肠埃希菌屎肠球菌CR-AB2014第二季度2014第三季度四、多重耐药菌病例用药合理性情况本季度共审核使用抗菌药物的多耐病例70份，其中用药合理病例66份，用药合理率为94.29%。病程中对多重耐药菌及抗菌药物使用情况有分析记录的病例57份，记录合格率81.43%。用药方面存在的问题有：（1）前期用药与药敏结果不一致，未做具体分析，也未更改用药，（2）将主要供全身应用的品种（万古霉素）作局部用药。记录方面存在的问题有：未记录培养结果和用药情况、更改用药未记录分析、对多重耐药菌的性质未做具体分析（考虑为致病菌、定植菌或污染菌）。表三：第三季度抗菌药物使用不合理原因和或记录存在问题科室抗菌药物使用不合理原因和或记录存在问题抗菌药物管理小组反馈微生物室反馈病程记录存在问题脑外3614021668患者9月13日更改头曲为泰能，记录不完善骨二1、3614019687患者用药与培养结果不一致，且病程中无相关分析记录。2、患者陈平无病程记录。血液肿瘤阳性球菌用头他不合理，头孢他啶的使用及停用依据，头孢哌酮舒巴坦的使用的依据在病历中不能体现。头他不合理，头孢哌酮舒巴坦应分析使用原因。舒巴坦对MRS株无效。皮肤3614016287患者，复合制剂对革阴菌有效，革阳菌无效。MRSA用头孢类无效。病人用美洛西林舒巴坦有效性？患者药敏结果头西、青霉素类均耐药，用美洛舒不合理。3614017508患者头孢类耐药，使用头孢唑啉不合理。3614017969患者经验用药与药敏结果不符，应做相应分析或更改。（患者使用头孢唑啉，头孢噻吩与头孢唑啉菌均属一代，头孢噻吩耐药，使用头唑不合理，亦无分析。）五、多重耐药菌患者临床科室管理存在问题：1、第三季度多耐患者临床管理经督查仍存在许多问题，涉及科室有脑外、心胸、肝胆、骨二、泌外、肾内、东呼吸、西呼吸、东心血管、消化、内分泌、血液肿瘤、东神内、重症医学科、耳鼻喉、皮肤、微生物等18个科室。主要存在问题：（1）不能及时开立隔离医嘱；不能及时上报多耐报告卡；（2）抗菌药物使用、多耐培养结果无分析记录；（3）多重耐药患者解除隔离未进行讨论；（4）多耐患者隔离措施落实不到位（无隔离标识等）；（5）MDRO定植或感染患者，转科、转院、出院时，未在转科交接单或出院小结中向接受方及/或患者家属说明培养菌结果（多重耐药菌）和实施接触隔离；（6）多耐患者护理记录不完善；（7）部分多耐菌株微生物室存在漏标现象。2、各科存在问题见下表：表四：2014年第三季多耐患者管理各科室督查情况科室存在问题脑外1、未及时开立隔离医嘱。2、多耐患者护理记录不完善。心胸1、培养出多重耐药菌未见培养结果分析及是否采取隔离措施记录。2、3614018708患者解除隔离未见解除隔离讨论记录。3、3614024439患者培养出多耐，护理无相关多耐措施落实记录；出院前未解除隔离，出院记录（出院医嘱）中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知。肝胆1、3614023037患者解除隔离，未见解除隔离讨论记录。骨二1、多耐报告卡上报不及时。2、部分抗菌药使用未见分析记录。3、部分多耐培养结果未见分析及是否采取隔离措施记录。4、3614019687患者出院前未解除隔离，出院记录（出院医嘱）中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知。5、3614024039患者未见病程记录。（无抗菌药物使用、送检标本、培养多耐结果等分析记录）泌外1、3614019127患者使用头孢西丁未见使用分析记录；培养出多耐后未及时落实相关措施（床旁、病历、一览表均未见隔离标识）。2、3614023806患者出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知。3、3614024412患者解除隔离，未见解除隔离讨论记录。.肾内1、3614015967患者出院前未解除隔离，出院记录中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；出院时护理无多耐相关措施落实记录。呼吸西1、3614019890患者出院前未解除隔离，出院记录中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；重新办理入院，因携带多重耐药菌感染，未开立隔离医嘱，未落实隔离措施；阿莫西林使用无分析记录。2、3614022714患者培养出多耐无培养结果及分析记录；；28/9转泌外，转出记录未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；29/9由泌外转回呼吸科未开立隔离医嘱及落实多耐隔离措施；解除隔离时，未见解除隔离讨论记录。东呼吸多耐患者出院前未解除隔离，病程记录不完善（多耐结果及实施接触隔离无告知）。东心血管1、3614023330患者培养出多重耐药菌未见多耐记录及是否采取隔离措施记录；解除隔离时未见解除隔离讨论记录。2、3614023382患者，由ICU转入东心血管后未及时开立隔离医嘱；病程未见是否采取多耐隔离措施记录。消化3614017155患者检出多重耐药菌未及时开立隔离医嘱。内分泌3614023503患者出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；出院时护理无多耐相关措施落实记录。东神内3614023109患者护理无多耐落实措施记录。血液3614022128患者培养出多重耐药菌未见培养结果分析及是否采取隔离措施记录。ICU3614022176患者培养出多重耐药，病程未见是否采取隔离措施记录；部分抗菌药物（如万古霉素）使用分析不明确。皮肤1、3614016287、3614017879患者培养出多耐，未开立隔离医嘱，未落实多耐隔离措施。2、3614017508、3614017969患者培养出多耐菌，未及时开立隔离医嘱（18/7培养出多耐，20/7开立医嘱）。3、多耐患者出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；4、部分抗菌药物使用无分析记录。5、多耐报告卡不及时。耳鼻喉1、3614023775患者培养出多耐，未见是否采取并落实各项隔离措施记录；出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；护理无多耐措施落实记录。微生物室部分患者培养出多重耐药菌株后无标注或漏标。六、原因分析:1.科室对多耐患者的管理重视不够；未及时督查或督查不到位。2.医护人员对需隔离的常见多重耐药菌株不知晓。3.对多耐的防控措施不熟悉。4.不熟悉多耐患者防控流程。5.医师对细菌耐药知识不了解导致的用药不合理。6.微生物室培养出多耐未及时与科室沟通。七、整改建议与对策：1.根据2011年卫生部颁布实施的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中要求，对多重耐药患者应及时开立隔离医嘱，并落实各项防控措施，防止交叉感染。对危险人群主动筛查，感染者及时送检，正确采集标本。临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。2.临床科室应加强对《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的培训及学习，科室质控小组加强本部门多耐患者防控措施的指导与督查，发现问题及时整改。加强医护人员的考核，各项隔离措施落到实处，避免交叉感染及院感暴发发生。解除隔离需进行讨论，生效后方可解除隔离，并做好记录。及时上报多耐报告卡。3.各科室组织《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，合理使用抗菌药物，与药学部、微生物室进行有效沟通，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生；使用抗菌药物及时做好分析记录。4.完善多耐患者的病程记录及护理记录；培养结果做好分析记录。5.微生物室加强对新到岗人员的培训与指导；及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。对采集的标本及时接种培养，严格无菌操作。分析培养结果是否有临床意义，指导临床医生正确采集标本。提高耐药菌株诊断水平，发现多重耐药菌株时应及时通知相关科室，并做好标注，以便及时采取预防控制措施，防止交叉感染和医院感染暴发。2014.10.15