困难脱机与对策.

青岛市市立医院ICU曲彦困难脱机及对策提要脱机参数有用吗？脱机指标的筛选(Dailyscreen)SBT的实施困难脱机原因及对策呼吸机的撤离在医院里，撤机占了42%的上机时间！EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning:anationalsurveyofSpanishhospitals;theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.Chest1994;106:1188-1193.现代危重病医学的定义:一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。困难撤机：Weaning脱机参数的有用吗?过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。Esteban(1994)Chest106:1188-1193Esteban(2002)JAMA287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。Stroetz(1995)AmJRespirCritCareMed152:1034-1040PredictivevaluesforindividualweaningparametersPredictorLikelihoodratioSensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.25040RR1.69731Vt(325ml)1.57636f/Vt100breaths/min/L2.88442NIF-25to-30cmH2O1.56047Dailyscreen2.78867AHCPRpooledresultsforweaningparametersCROP指数：综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力CROP=Cody×Pi.max×(PaO2／PAO2)／f，其中PAO2表示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺应性，相当于VT／(吸气峰压-PEEP)。Yang和Tobin：CROP（顺应性、呼吸频率、氧合、PImax）＞13时，其敏感性为0.81%，特异性为0.57%，阳性预测值为0.71，阴性预测值为0.70，ROC面积为0.78。CROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。当辅助通气时此值并不比f／Vt(呼吸频率／潮气容量)更好。脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Dailyscreen)ACCP-SCCM-AARCEvidence-BasedWeaningGuidelineRecommendation1:PatientsreceivingMVforrespiratoryfailureshouldundergoaformalassessmentofdiscontinuationpotentialifthefollowingcriteriaaresatisfied:1.Evidenceofsomereversaloftheunderlyingcauseofrespiratoryfailure2.Adequateoxygenation:PO2/FiO2150-200mmHgPEEP5-8cmH2O,FiO20.4-0.5,pH7.253.Hemodynamicstabilityasdefinedbytheabsenceofclinicallyimportanthypotensionandrequiringnovasopressorsoronlylow-dosevasopressors(dopamineordobutamine5ug/kg/min)4.Patientisabletoinitiateaninspiratoryeffort参照指标(部分研究者采用)1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量5ml/kg，吸气负压－20~－25cmH2O，f/VT105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心体温≤38℃~38.5℃；4．血清电解质无明显异常；5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。活动性心肌缺血颅内高压HowtoconductaSBT?“正规”SBT筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PSV（5~8cmH2O）；②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能与T管相似）③T型管法；④ATC。有研究表明，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。由于大多数患者SBT失败都发生在早期，因此30～60分钟的SBT通常是足够的。（一个中等水平的呼吸肌疲劳的恢复时间至少需要24小时）撤机困难的原因阻力增加：支气管痉挛；分泌物多；气管内导管梗阻。顺应性减低：肺水肿；肺实变；胸腔积液；腹胀。动态肺过度充气：呼吸驱动力减低：呼吸肌肌力减弱：肌病；神经病变；膈神经损伤；其他横隔功能失调；营养因素。心血管疾病：左心衰、肺水肿。通气需要增加：高代谢状态（脓毒症）水电酸碱紊乱：低磷血症；低镁血症；低钙血症；低钾；代碱。精神因素：失眠、焦虑：撤机失败的原因及其对策通气需要增加MV正常值应小于10L／min。当CO2产量（VCO2）或死腔量（VD）增加时,为维持血CO2分压（PaCO2）不变，VE就会增加。如脓毒症、休克等。对策:发热者退热；治疗脓毒症；避免过量喂食以便减少CO2产量；严重代谢性酸中毒时给予碳治疗低血容量来减少死腔；酸氢钠。适度镇静，甚至肌松剂；撤机失败的原因及其对策阻力负荷增加测定气道阻力15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力负荷增加呼吸费力呼吸机高压报警通气波形异常Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat反映气道阻力IncreasedAirwayResistance反映气道阻力IncreasedAirwayResistanceBeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE反映气道阻力IncreasedRawPressure(cmH2O)HigherPTAVol(mL)原因与对策气管内导管高流速管径狭小扭曲痰栓或异物牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管气道支气管痉挛水肿狭窄息肉肿瘤分泌物撤机失败的原因及其对策弹性负荷增加呼吸系统顺应性50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加临床检查：湿罗音腹胀胸部影像学：实变胸液呼吸机高压报警（平台压增加）呼吸波形反映肺顺应性LungComplianceChangesandtheP-VLoopVolume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation评价AirTrapping（auto-PEEP）-人机对抗InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}顺应性降低的原因分析及对策肺僵硬水肿实变纤维化肺不张胸壁僵硬脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤肥胖腹水或腹胀肺受压气胸胸腔积液动态肺充气（内源性PEEP）对策？撤机失败的原因及其对策呼吸肌肌力与耐力下降最大吸气负压（MIP）小于20～30cmH2O跨膈压（Pdi）与最大跨膈压（Pdim）膈肌张力-时间指数(TTdi)临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。电解质平衡磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。镁的缺乏与肌力下降有关。低钾肌无力。激素方面的因素例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和低氧血症反应下降）。胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。肌纤维的耐力:血液供给；肌纤维组成；作功增加。在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。呼吸机相关性膈肌功能不全：保留自主呼吸；体位。代谢性碱中毒：醋氮酰胺危重病多发性神经病（CIP）与危重病肌病（CIM）CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（SIRS）。常累及周围神经和肌肉神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。药物？诊断：病史；电生理；病理。对策：丙球？胰岛素？撤机失败的原因及其对策通气泵功能降低病史体征高碳酸血症通气泵功能降低的原因分析及对策镇静剂中枢神经系统疾病例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢呼吸驱动。呼吸肌相关N-M疾患撤机失败的原因及其对策心血管疾病当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。正压通气停止后，静脉回心血量增加。脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和心力衰竭。心血管疾病对脱机的影响见于心脏储备功能下降的患者。对策:治疗原发病无创通气过渡撤机失败的原因及其对策心理因素：焦虑、恐惧、失眠经常与患者交流，消除恐惧心理可有效缓解紧张情绪；适度镇静保证充足睡眠。NIV在撤机过程中的作用NIV在撤机过程中的作用存在争议，但目前有利的证据是在COPD患者中的应用，有助于提高撤机成功率、缩短机械通气时间。（2007MoticIetal136例NIV与T管组比较）.心衰其他？仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性肺炎，缩短ICU住院时间，改善生存率对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者，没有证据支持NPPV有益。一项随机临床试验甚至发现NPPV可能有害。谢谢！