围手术期糖尿病管理2014-4-16

围手术期的糖尿病管理目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强手术对糖尿病的影响麻醉也是围手术期中引起血糖波动的因素之一麻醉药物和麻醉方式均对糖代谢有影响抑制胰岛素的分泌一般全身麻醉对血糖的影响较大，而局部麻醉、椎管内麻醉的影响较小，尤其是针刺麻醉影响更小。合成代谢分解代谢代谢平衡•胰岛素•胰高血糖素•儿茶酚胺•皮质醇•生长激素血糖降低升高疾病手术感染创伤情绪波动药物治疗应激反应打破平衡血糖酮体手术对血糖控制的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%18%34%围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化关于院内血糖管理的各大指南NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理DhatariyaK,etal.DiabetMet.2012Apr;29(4):420-33NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识Pathwayofcareforelectivesurgeryprimarycarereferral;surgicaloutpatients;preoperativeassessment;hospitaladmission;surgery;post-operativecare;dischargeNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识AimsActionplanDhatariyaK,etal.DiabetMet.2012Apr;29(4):420-33NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标:择期手术：•术前：HbA1C8.5%•整个手术期：6-10mmol/L(4-12mmol/L也可接受)•避免血糖大幅波动急诊手术：•控制在10mmol/L以下,如高于此值需启用胰岛素静脉治疗DhatariyaK,etal.DiabetMet.2012Apr;29(4):420-33中国围手术期住院患者血糖目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术√术前HbA1c＜8.5%精细手术（如整形）√器官移植手术√急诊手术(术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识..中华内分泌代谢杂志,2013,29:189-195.目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖等手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测BG、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般控制空腹血糖在7.8mmol/L，餐后10mmol/L在以下范围内为宜对于急诊手术，主要评估血糖水平，有无水、电解质、酸碱平衡紊乱，有则及时纠正酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术2013中国2型糖尿病防治指南糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBG10.0mmol/l,或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用术中血糖控制*－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能术中血糖控制*－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后术中血糖控制*－血糖监测血糖监测：大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖大中型手术术中血糖控制目标：5.0-11.0mmol/L*2013中国2型糖尿病防治指南1型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量1应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生2注意补充电解质21.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus:TheoryandPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。老年病人术中尤其须血糖监测防止低血糖的发生，因其对病人的危害性比高血糖更甚术中胰岛素使用方法方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖术中血糖管理建议50uRI+49.5ml生理盐水（mmol/L）（Units/hr）4.1-717.1-11211.1-15315.1-205206血糖值胰岛素输注速度葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难双通道：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素抵消量补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2～4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2003:323.输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（相当于葡萄糖75～100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897～1255kJ(214～279kcal)的能量血糖管理中小型手术:空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，随机血糖控制在10mmol／L既往血糖控制良好的患者可以考虑更严格的血糖控制术后需重症监护或机械通气的患者：持续静脉输注胰岛素将血糖控制在7.8-10mmol/L*2013中国2型糖尿病防治指南血糖管理大中型手术：注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。血糖管理当改为皮下注射时，可用“三短一长”三餐前短效胰岛素/胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％其中1/2作为基础量，其余1/2为餐前量糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测糖尿病术后并发症的防治特点：术后感染率7-11％程度重，难以控制多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌,常合并厌氧菌感染防治措施:缩短备皮与手术间时间尽量不用导