国际最新老年高血压诊疗进展.

老年高血压的特点及其治疗策略老年的定义2006年世界卫生组织（WHO）：发达国家（如欧美国家）≥65岁发展中国家≥60岁1982年我国采用≥60岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至2010年2010中国高血压防治指南将年龄定为≥65岁老年高血压的定义1999年WHO/ISH高血压防治指南：年龄标准+血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，定义为老年高血压若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）老年高血压的流行病学•人口老龄化增加，到2040年老年人口比列达22%；高龄人口比例增长更快，2020年80岁以上将占老年人口的12.37%•高龄老年高血压患病率增加：我国80岁高血压患病率达90%•高龄老年高血压控制状况不理想仅23%高血压的发病率和控制率02040608010027%75%＞90%＜60岁80岁左右≥80岁高血压患病率(%)随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低01020304038%28%23%＜60岁≥80岁60~79岁血压控制率(%)中国老年高血压的流行病学与防治现状患病率(%)治疗(%)控制率治疗率患病率控制率(%)中国居民营养与健康状况调查技术执行组.中华流行病学杂志2005;26(7):478-484.2013AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径的科学建议发布根据2007-2010年美国国家健康营养评估数据(NHANES)高血压的知晓率81.5%、治疗率74.9%、控制率52.5%老年高血压临床特点收缩压增高为主•老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降•越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性•随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关•老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注脉压升高•大动脉顺应性降低，收缩压升高•动脉弹性回缩不足，舒张压降低•脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子•Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关•我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关血压波动大•随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动•老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎•老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险易发生体位性低血压•体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降20mmHg或舒张压(DBP)下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状•JNC-7对体位性低血压的定义：直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥•老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压常见药物因素：1）降压药物，尤其是CCB+利尿剂2）镇静药物3）抗肾上腺素药物4）扩血管药物晨峰高血压•老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关•常用的晨峰高血压幅度计算方法：06：00～10：00点血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmHg，即为异常升高控制晨峰高血压对策•选择长效的降压药物(如CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率•对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂血压昼夜节律异常•临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加•老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切常与多种疾病并存，并发症多•老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加•老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等•长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭•无症状性高血压多见•致残、致死率高•对治疗反应的个体差异大•治疗难度大老年高血压的治疗策略一、老年高血压降压治疗的循证医学依据•针对80岁老年人的降压治疗研究很少•目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害SCOPE研究HYVET研究HOT--CHINA研究SCOPE研究•第一项高龄老年降压治疗对认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验•5000例，70--89岁，血压160-180/90-99mmHg•ARB(坎地沙坦西酯)or利尿剂•将收缩压降至145mmHg•舒张压降至80mmHg•脑卒中危险降低28%•重大心血管事件危险降低11%•非致死心肌梗塞或心血管病死率两组无差异HYVET研究TheHypertensionintheVeryElderlyTrial•第一项证实对≥80岁高血压降压治疗，减少脑卒中、显著降低总死亡的大规模随机临床实验•3845例，85-105岁，血压160-199/90-109mmHg•目标血压150/80mmHg•吲达帕胺缓释片（1.5mg/d）培哚普利（2--4mg/d）•活性药物治疗组血压平均降低15/6mmHg•总病死率降低21%（p=0.02）•脑卒中减少30%（p=0.06）•致死性脑卒中减少39%（p=0.05）•致死性和非致死性心衰减少64%（p0.001）•严重心血管事件减少34%（p0.001）•心血管死亡降低23%（p=0.06）HOT--CHINA研究•评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年(80-90岁)原发性高血压患者中的10周降压疗效进行的大规模临床研究•3050例，80--105岁，血压160-199/90-109mmHg，波依定或联合倍他乐克、ACEI/利尿剂•高龄高血压降压效果显著，达标率高，不良事件发生率低研究意义•高龄老年高血压治疗的里程碑•年龄本身不是拒绝降压的理由•高龄老年高血压患者可以从降压治疗中获益•利尿剂和钙离子拮抗剂治疗老年高血压患者的一线地位再次得到肯定2010版vs.2005版指南：关于老年高血压的修订2005版2010版老年高血压的定义•老年界限为60岁•无老年高血压的明确定义•年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压升高:收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg)老年高血压的临床特点无收缩压增高，脉压增大，血压波动大，常见血压昼夜节律异常，白大衣高血压增多，假性高血压增多降压目标•150mmHg，如能耐受，还可进一步降低;•80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估•150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；•≥80岁的高血压患者的降压目标值为150/90mmHg降压药物选择•无特别推荐•老年高血压的理想降压药物条件—平稳、有效；安全、不良反应少；服药简便、依从性好。•5类降压药物均可以选用，提出CCB、利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压患者。中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志.2005.13;(suppl):2-41.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2011版NICE指南引用的新循证—HYVET研究一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选了3845名患者（年龄≥80岁、收缩压160-199mmHg+舒张压110mmHg），活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mmHg。主要终点：致死性或非致死性卒中事件发生率。BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心脏死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性终点事件（ITT人群）*:心脏死亡定义为致死性心梗、致死性心衰或猝死2011版NICE指南对老年和高龄老年患者的治疗推荐•伴≥1个危险因素(靶器官受损、确诊的心血管疾病、肾病、糖尿病、10年心血管危险≥20%)的80岁的1期高血压患者应接受降压药物治疗；•任何年龄的2期高血压患者均应接受降压药物治疗。治疗时机•80岁的高血压患者的降压目标值为140/90mmHg；•≥80岁的高血压患者的降压目标值为150/90mmHg。治疗目标•55岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂(CCBs)，若不能耐受CCBs，可选择噻嗪类利尿剂。治疗药物老年高血压专家共识-老年高血压的降压目标AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.无并发症的老年高血压患者•靶目标血压：140/90mmHg，目前尚不清楚这一血压值是否适用于80岁以上老年人群伴并发症的老年高血压患者•伴心衰：130/80mmHg•伴糖尿病：130/80mmHg•伴代谢综合征：140/90mmHg•伴慢性肾脏病：130/80mmHgACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506.改善生活方式血压未达标初始药物治疗无强制性适应证伴强制性适应证1期高血压SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿剂或联合治疗2期高血压SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血压较目标血压高≥20mmHg，则大部分患者需要至少2种药物治疗以达标。应考虑初始联合治疗。CCB与一个RAS阻断剂联合优于利尿剂联合，尽管两者均可接受强制性适应证心力衰竭心梗后冠心病或CVD高危患者心绞痛主动脉病/主动脉瘤糖尿病慢性肾病卒中复发预防早期痴呆初始的治疗选择*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血压*联合治疗目标SBP:55-79岁：≤140mmHg80+岁：≤140mmHg对于≤79岁者达到≤140mmHg是理想的，但对于≥85岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ALDOANT：醛固酮拮抗剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；BB：ß受体阻滞剂；CCB：钙拮抗剂。血压未达标优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。2011版中国老年高血压专家共识2008版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识国外高血压指南国外老年高血压共识中国老年高血压现状中国老年高血压循证老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）中国专家经验中国高血压防治指南Adapte