妇产科护理学讲义第三章

初级护师考试网上辅导妇产科护理学第1页第三章分娩期妇女的护理分娩：孕满28周后，胎儿及其附属物全部从母体排出的过程。足月产：孕满37周而不满42周分娩者。早产：孕满28周而不满37周分娩者。过期产：孕满42周及以上分娩者。例题：妊娠37周至不满42周间分娩者称为A.早产B.足月产C.难产D.过期产E.滞产[答疑编号500699030101]『正确答案』B第一节影响分娩的因素本节考点：（1）产力（2）产道（3）胎儿（4）精神心理状态影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理。若四因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经产道自然娩出，为正常分娩。例题：胎儿能否顺利通过产道取决于A.产力、产道B.产道及胎儿的大小C.产力、产道与胎儿，包括胎位、胎儿大小及有无发育异常D.产力、产道及会阴盆底的情况E.产力、产道及胎儿大小[答疑编号500699030102]『正确答案』C一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。子宫收缩力为分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中，使子宫颈口开大，迫使胎儿下降娩出。腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程时起辅助作用。（一）子宫收缩力：临产后的正常宫缩具有以下特点：①节律性：宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。正常宫缩是子宫体部不随意、有规律的阵发性收初级护师考试网上辅导妇产科护理学第2页缩。临产后随着产程进展，每次子宫收缩的强度由弱到强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强到弱（退行期），直至消失进入间歇期，间歇期子宫肌松弛。如此反复，直至分娩全部结束。在全部分娩过程中，子宫收缩的频率逐渐增加，强度逐渐加强，子宫腔内压力逐渐加大。临产开始时，宫缩持续时间30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至1～2分钟。②对称性：正常宫缩起自两侧子宫角部，向中央集中，左右对称③极性：宫缩以子宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。④缩复作用：宫缩时子宫体部肌纤维缩短、变宽，间歇时肌纤维放松，但不能恢复到原来的长度而较前略短。（二）腹肌、膈肌收缩力（腹压）：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。（三）肛提肌收缩力：有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩有助于胎盘娩出。例题：产力不包括A.子宫收缩力B.腹肌收缩力C.膈肌收缩力D.肛提肌收缩力E.吸引器助产力[答疑编号500699030103]『正确答案』E临产后最主要产力是A.腹肌收缩力B.膈肌收缩力C.产妇向下屏气D.子宫收缩力E.提肛肌收缩力[答疑编号500699030104]『正确答案』D产妇临产10h，肛查：宫口已开全，先露为头，棘下4cm。此时产力组成是A.子宫收缩力B.子宫收缩力+腹肌收缩力C.子宫收缩力+膈肌收缩力D.子宫收缩力+腹肌收缩力+膈肌收缩力E.子宫收缩力+腹肌收缩力+膈肌收缩力+肛提肌收缩力[答疑编号500699030105]『正确答案』E二、产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。（1）骨产道：指真骨盆，详见第一章中的有关部分。初级护师考试网上辅导妇产科护理学第3页骨盆各平面及其径线：骨盆腔分为3个骨盆平面，每一平面各有其与分娩相关的径线（骨盆各平面及径线内容见第一章女性生殖系统解剖与生理）。以入口前后径、中骨盆横径及出口横径为重要。骨盆轴：为连接骨盆各平面中点的曲线，轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前，胎儿沿此轴娩出。骨盆倾斜度：骨盆入口与地平面说形成的角度。一般为60度。若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。例题：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所成夹角称骨盆倾斜度，正常值为：A.50°B.55°C.60°D.65°E.70°[答疑编号500699030106]『正确答案』C（2）软产道：是由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成的管道。1）子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为子宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。临产后规律的宫缩进一步使子宫下段拉长达7～lOcm。肌壁变薄成为软产道的一部分。2）宫颈的变化宫颈管消失：临产前的宫颈管长为2～3cm，初产妇比经产妇稍长。临产后由于宫缩的牵拉及宫缩时前羊水囊对子宫颈的压力，宫颈内口先扩张，随后宫颈管道逐渐变短消失展平。初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。宫口扩张:临产前，初产妇的宫颈外口只能容一指尖，而经产妇则能容纳一指。临产后由于子宫肌肉的收缩、缩复，以及前羊膜囊对宫颈压迫，协助扩张宫颈口。胎膜多在宫颈口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露直接对宫颈的压迫，扩张宫颈口的作用更明显。随着产程的进展，子宫口从指尖宽逐渐扩大直至10cm，使妊娠足月的胎头方能通过。骨盆底、阴道及会阴的变化：临产后，胎先露下降直接压迫骨盆底和扩张阴道，黏膜皱襞展平使腔道加宽。使5cm厚的会阴体变成2～4mm，以利胎儿娩出。分娩时如保护会阴不当，容易造成裂伤。例题：关于软产道的组成，正确的是A.由子宫体、子宫颈及阴道会阴构成的通道B.由子宫体、子宫底、子宫颈及阴道构成的通道C.由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的通道D.由子宫体、子宫下段、子宫颈及阴道构成的通道E.由子宫颈、阴道及骨盆软组织构成的通道[答疑编号500699030107]『正确答案』C三、胎儿胎儿大小、胎位及有无胎儿畸形也是决定胎儿能否顺利通过产道的因素。初级护师考试网上辅导妇产科护理学第4页在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大的部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。（1）胎头颅骨：由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝。位于胎头前方，为两额骨与两顶骨的空隙，称前囟，呈菱形。位于胎头后方，为两顶骨与枕骨之间的三角形空隙，称后囟。胎头骨缝和颅囟，有一定可塑性，分娩时颅骨可略微变形或重叠从而缩小头颅体积，有利于分娩。（2）胎头径线枕下前囟径：自前囟中心至枕骨隆突下方的距离，平均9.5cm。胎头俯屈后以此径通过产道。双顶径：为两顶骨隆突间的距离，临床用B超测定此值判断胎儿大小，妊娠足月时平均值约9.3cm。枕额径：又称前后径。为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值约为11.3cm。枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时平均值约为12.5cm。（3）胎位：若为纵产式，胎体容易通过产道。头位是胎头先通过产道，较臀位易娩出，但需触清矢状缝及前、后囟，以便确定胎位。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。头位时，分娩过程中，可使颅骨重叠，胎头变形，周径变小，有利于胎头娩出。而臀位时，因胎臀较胎头周径小且软，后出胎头通过产道时，阴道不能充分扩张，胎头娩出时又无变形机会，使胎头娩出困难。横位时，为横产式，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。（4）胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。例题：最小的胎头前后径线是：A.枕下前囟径B.枕额径C.枕颏径D.双顶径E.双肩径[答疑编号500699030108]『正确答案』A四、精神心理因素在分娩过程中精神心理状态可以明显影响产力，宫口扩张缓慢，胎先露部下降受阻，产程延长，产妇体力消耗过多，同时也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，心率加快，呼吸急促，肺内气体交换不足，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。一般来说，产妇对分娩的安全性有顾虑，并对医护人员有很大的依赖性。因此，产妇除在产前门诊接受健康宣教外，更应在分娩过程中，使产妇以最佳的精神心理状态顺利度过分娩全过程。第二节正常分娩妇女的护理本节考点：（1）枕先露的分娩机制（2）先兆临产初级护师考试网上辅导妇产科护理学第5页（3）临产诊断（4）产程分期（5）产程护理一、枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程，临床上枕左前位置最多见。1.衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。以枕额径衔接。经产妇多在分娩后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前l～2周内胎头衔接。2.下降：是指胎头沿骨盆轴前进的动作。宫缩的压力迫使胎儿下降，下降贯穿于整个分娩过程中，并与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇期少许退回。临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。胎头下降程度可通过肛门检查或阴道检查，先露部颅骨最低点与坐骨棘的关系来确定。若先露部颅骨最低点在坐骨棘水平时以“O”表示，棘上1cm为“-l”，棘下1cm为“+1”，依此类推。3.俯屈：胎头继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕骨遇到肛提肌及骨盆侧壁的阻力，借杠杆作用胎头进一步俯屈，使下颌接近胸部，由胎头衔接时的枕横径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头继续下降。4.内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称为内旋转。当俯屈下降时，枕部受肛提肌的收缩力将胎头推向前方，使枕部向前旋转45°，即后囟转到耻骨弓下面，此时往往是在第一产程末完成内旋转动作。5.仰伸：完成内旋转后，胎头极度俯屈达到外阴部，腹压以及宫缩继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颌相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。6.复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，使胎头与胎肩成正常关系，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向母体前方旋转45°，使胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，以适应出口前后径大于横径的特点。同时，胎头枕部需在外也继续向左旋转45°，以保持胎头矢状缝与胎肩成垂直关系，称为外旋转。7.胎儿娩出：胎儿完成外旋转后，胎儿前（右）肩出现于耻骨联合下方，前肩娩出，继之，后（左）肩从会阴部娩出，然后胎儿腹部，臀部及下肢全部娩出。例题：枕左前位胎头衔接时的径线是A.枕下前囟径B.枕额径C.双颞径D.双顶径E.枕颏径[答疑编号500699030109]『正确答案』B初级护师考试网上辅导妇产科护理学第6页枕前位，为使胎头矢状缝与中骨盆和出口前后径一致需要进行哪个动作A.衔接B.下降C.俯屈D.仰身E.内旋转[答疑编号500699030110]『正确答案』E胎头下降程度S+2是指A.胎头矢状缝在坐骨棘平面下2cmB.胎头矢状缝在坐骨结节上2cmC.胎头颅骨最低点在坐骨棘平面下2cmD.胎头颅骨最低点在坐骨棘平面上2cmE.胎头双顶径在坐骨结节上2cm[答疑编号500699030111]『正确答案』C正常枕先露分娩机制，下述正确的是A.衔接，俯屈，内旋转，下降，仰伸，复位及外旋转B.下降，衔接，内旋转，俯屈，仰伸，复位及外旋转C.衔接，下降，俯屈，内旋转，仰伸，复位及外旋转D.下降，俯屈，衔接，内旋转，仰伸，复位及外旋转E.衔接，下降，内旋转，俯屈，仰伸，复位及外旋转[答疑编号500699030112]『正确答案』C以下对枕右前位胎儿分娩机制的描述，正确的是A.胎头矢状缝衔接在骨盆入口右斜径上B.胎头枕部遇肛提肌阻力发生俯屈C.胎头下降达到阴道口时出现内旋转动作D.胎头内旋转时，其枕部向母体右侧旋转45度E.胎头娩出后，枕部向母体左侧旋转45度复位[答疑编号500699030113]『正确答案』B二、先兆临产1.子宫不规则收缩：分娩前1～2周，子宫出现不规律的收缩，常在夜里出现，收缩持续＜30秒，间隔10～20分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一，孕妇自觉轻微腰酸、下腹轻微酸胀。2.胎儿下降感：临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，初产妇感到上腹部较前轻松，食欲好，食量增