妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点

妇科腹腔镜手术并发症防治段钊同任何常规手术一样,腹腔镜手术并发症也有一定的发生率，腹腔镜的手术操作方法完全不同，并发症自己的特点,处理方法亦不相同,而且有些腹腔镜特有的并发症一旦发生,原本对患者的微创手术就转变为致死性操作因此,熟知腹腔镜手术并发症的发生规律!临床表现!体征和处理方法是腔镜医生必须掌握的。腹腔镜妇科手术发展10余年,但各种手术并发症发生的规律越来越清晰,腹腔镜手术在妇科的普及应用,手术适应证!手术范围扩大,并发症发生率明显下降,但并发症绝对数增加,并发症种类增加。美国1674例腹腔镜子宫切除手术并发症手术初期手术近期1989～19951996～1999并发症发生率5.6%1.3%泌尿系统损伤2.2%0.9%需要输血2.2%0.1%中转经腹手术4.7%1.4%上海14所医院腹腔镜手术并发症手术性腹腔经手术：10263例并发症18种155例总发生率1.51%死亡率0%腹腔镜手术并发症逐年发生率18种腹腔镜手术并发症腹部切口损伤穿刺口不愈合术后出血尿路感染术中出血残端出血手术部位感染皮下淤血盆腔感染后腹膜血管损伤术后HCG（+）肠管损伤恶性肿瘤破裂输尿管损伤穿刺口疝胃损伤皮下气肿特点：,腹腔镜手术通过医生眼晴监视屏幕,双手操纵手术器械进行手术,加长的手术器械!二维图像!重新培训等因素更需要手术医生对手术的理解和经验。如果手术医生缺少经验,倘进行超出手术者经验的困难手术时也容易发生并发症“据统计,初学者手术例数在100例之内发生并发症是有100例手术经验者的4倍。腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少,但并发症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。除与常规经腹手术有相同的并发症外,腹腔镜手术尚有其特有的并发症,现将这些并发症及发生原因简述如下一：妇科腹腔镜手术血管损伤随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，不可避免的发生各种的并发症。血管损伤是腹腔镜手术的主要并发症之一，占腹腔镜手术并发症的30～50％。血管损伤是指在腹腔镜手术操作中由于器械使用不当或对组织结构辨认不清等技术性因素引起的腹壁血管和腹腔内外血管被刺破、撕裂、烧灼或误切等所致的损伤，是一种致命性的技术性并发症。血管损伤可发生于手术操作的任何阶段，国内外文献报导血管损伤发生率0．08～2％，中山大学附属佛山医院妇产科自1998-2006年完成腹腔镜手术l5020例，其中血管损伤l5例，占0．10％；美国妇科腹腔镜医师协会总结资料发现，气腹针引起的血管损伤占36％，trocar和辅助trocar造成的血管损伤占32％。中山大学附属佛山医院妇产科资料显示腹腔镜穿刺引起的血管损伤33．3％(5／15)，手术操作所致血管损伤67．3％(10／15)。腹膜外大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症，开展腹腔镜下盆腔淋巴结清扫比较早，至今行该类手术200余例，其中髂血管损伤8例，占血管损伤的53．3％(8／15)、血管损伤的部位1．腹壁血管的损伤：腹壁下动静脉、腹壁浅动静脉。2．内生殖器血管损伤：子宫血管、卵巢血管、输卵管系膜血管。3．腹膜后血管损伤：腹主动脉、下腔静脉、髂血管、闭孔血管。4．其它血管损伤：大网膜血管、肠系膜血管等。血管损伤的原因1．气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时用力失控，易损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管，这往往与不正确的进针技术和手术操作不够成熟有关，2．对腹壁血管解剖不清晰。在行辅助tracar穿刺时，对局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光试验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管。过于肥胖的患者，亦不易识别腹壁血管的走向，也是造成损伤的一个原因。3．盆腹腔粘连。盆腹腔粘连，使术野暴露欠清，局部解剖结构不清晰，应用单极电凝时极易损伤血管。4．腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤。对放、化疗后的患者，有淋巴结炎症的患者，若用撕拉的方法行淋巴结清除术，则易拉断血管的营养支或直接撕破的血管壁，造成大出血。5．误伤。因手术过程不规范的操作或不协调的操作，使电能设备误伤血管；血管走行的变异，没有清晰的识别，亦易造成误伤。血管损伤的后果1．出血量大，引进失血性休克、危重者导致死亡。腹膜后大血管损伤的特点为出血凶猛、速度快、止血困难，若不沉着冷静，当机立断，则后果不堪设想。2．中转开腹。血管损伤腹腔镜下止血困难时，果断中转开腹止血，约50％的血管损伤需中转手术.3．盲目止血导致副损伤。特别是解剖结构复杂的部位，出血时视野不清，无法辨认组织结构，盲目止血会导致邻近脏器的损伤。如输卵管隧道部等。4．继发腹膜内感染。脓肿形成，严重者导致脓毒血症、DIC。血管损伤后腹膜内积血清理不净或术后引流不畅，有利于致病菌繁殖生长，导致脓肿形成。5．导致术后的再次手术。术中未发现血管损伤，术后钛夹脱落或电凝后继发性出血，经输血、补液等诊疗无效，需再剖腹手术。血管损伤的处理(一)腹壁血管的损伤1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部电凝止血：2．于肌层或筋膜层的出血，或trocar潜行刺伤血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全层缝合法止血，亦可采用外拉Folley尿管气囊的压迫止血法：(二)腹腔内脏器血管损伤：清晰辨认其附近的解剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膀胱、肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血。强调的是最好能识别血管止血，其次才是组织止血。(三)大血管损伤：1．气腹针引起的损伤：滴水试验不顺畅，抽吸试验顺利抽出血液，一旦确诊，气腹针不要移动，立即开腹止血，这样既容易找到损伤部位，又避免扩大血管损伤，再可减少出血量。2．trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤：往往需要进镜后才能发现，故必须准备好镜子后才行穿刺，进镜后首先垂直观察套管正下方的位置，以防止损伤引起的腹膜后血肿。3．行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤：对于大血管的营养支的损伤，可用钛钳夹闭止血；对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的情况下可以在腹腔镜下完成修补，术者最好具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下缝合的技术，否则会导致更严重的出血。必要时选择中转开腹止血仍为明智之举。血管损伤的预防1．注重操作者的技能培训。包括正确的穿刺技术、规范的术中操作，熟练掌握局部血管解剖，严格细致施术。2．加强术前对手术难易度的判断。详细了解过去手术史的情况，评估粘连的可能性，重视手术适应症的选择，施术者应力所能及。3．避免失控的穿刺。尽可能选择脐部切121，提拉起脐周皮肤才切开；适度的切口宽度与深度；穿刺时均匀旋转用力。4．充分了解器械性能，掌握正确的使用方法。血管损伤是由于器械的穿刺、牵拉的撕裂、钳夹的不牢或电凝后组织坏死、脱落后引起出血。故正确使用和准确操作器械对预防血管损伤十分重要。5．仔细辨认解剖结构。及时发现结构异常，特别具有粘连时，更应小心谨慎。6．术毕时盆腹腔的全面检查。可适当减少腹腔内压力观察一会儿，以便及时发现再出血的部位。7．防止合并症的发生。出现血管损伤时，要沉着、冷静，边冲吸边寻找出血部位，辨清局部结构，才行止血处理，避免盲目止血造成邻近脏器的损伤。。血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中，熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键二热损伤与并发症电手术是腔镜手术治疗疾病的关键,电输出形式可分为单极、双极、内热、激光、超声、射频等。芬兰1990~1996年间全国资料共做诊断和手术腹腔镜102812例,其中严重并发症226例,占0.002%。注明原因的152例(67.2%)中肠道、输尿管、大血管的热损伤率分别为45/66、61/75、4/11,即占72.27%。应用电凝止血扩大腹腔镜的手术范围缺乏电外科的基本知识．没有充足的安全措施会导致并发症、然而这此并发症应该可以避免的：电外科能源输出有两种形式：切割和凝固电流．通过双极或单极路径输人。单极电源指电流经过手术器械到达则靶组织然后由患者大腿部的负极输出，形成回路，电流回路变化时、会产很多异常电流，引起并发症。注意：掌握点外科的基本知识．可避免多数并发症的发生。单极高频电手术电损伤原理1直接电损伤是腹腔镜电手术电损伤并发症最常见的原因：常见于以下情况:术者解剖结构不清或由于病变导致解剖结构变异,使作用电极直接作用于输尿管或肠道等重要脏器而导致损伤;热损伤范围超过预期作用范围在一定条件下,作用程度受输出功率，电压，电流波形，功能密度，作用时间，接触压力，组织电阻抗等多因素影响，因此不同条件下,电热损伤程度及范围各不相同。而临床多以组织变白，肿胀，变硬，起泡，焦化作为组织坏死标志,但实际不可逆损伤范围远大于肉眼所见。因此正确选择电流参数!作用位点!作用时间及作用终止指标,才能保证电热作用的安全有效性。目前普遍认为电凝作用深度约2mm~5mm,电灼作用约为0.5mm~2mm,电切作用约0.1mm,并建议于距重要脏器5mm处进行电手术操作以避免电损伤。妇科腹腔镜手术中使用的高频电流电功率在150-200W之内，一般情况下使用5mm的连接单极电凝的手术器械，电功率30一50w已能满足手术需要，手术常用60-80W，双极电凝一般也使用70w以下的电功率，使用过大的电功率，组织易碳化，潜在的危险增加，手术中易产生“烟雾”，使手术术野模糊。2绝缘失效腹腔镜电手术器械长度多为35cm,除远端作用电极处为裸露的金属导体,余均为绝缘层覆盖“由于使用时间长!锐性擦伤等原因可导致绝缘层破损。研究表明由于绝缘失效可致输出电能100%从绝缘层破损处泄漏并导入与之接触的组织器官引起严重损伤，通常绝缘层失效的危险性与漏电位置有关由于手术时腹腔镜的观察视野多局限于电极远端5cm范围内,故此范围内的绝缘故障所致电损伤可于术中发现并及时处理。3电容藕合作用(capacitivecoupling)两个金属导体间隔以绝缘体则构成电容器“如电手术器械通过金属套管,在电刀开启状态下,通过藕合效应可使金属套管带电”的电能可忽略不计.当使用金属套管时,藕合电流可通过腹壁分散返回,而不造成严重电损伤,但若金属外为塑料支架造成绝缘,则藕合电流无法通过腹壁返回,若与邻近肠壁直接接触生产高密度电流导致肠损伤。因此1980年美国FDA就建议禁止使用绝缘支架以减少电容藕合性效应所致的电损伤。值的一提的是腹腔镜电手术中,若电极与另一金属器械(如无损伤钳)相距过近,也可构成电容,其效应约为输出电能的1%~10%,故在长时间开启电刀时应特别注意此类情况4直接电藕合效应(directcoupling)开启的作用电极与另一金属器械直接接触,电流经此传导至组织器官而致损伤金属套管具有一定的保护作用,因此使用金属套管,提高术者操作技能及配合能力可有效降低此类并发症。5趋肤效应交流电通过导体时,各部分的电流密度不均匀,导体内部电流密度小,导体表面电流密度大,这种现象称为趋肤效应.产生趋肤效应的原因是由于感抗的作用,导体内部比表面具有更大的电感L,因此对交流电的阻碍作用大,使得电流密集于导体表面.趋肤效应使得导体的有效横截面减小,因而导体对交流电的有效电阻比对直流电的电阻大.趋肤效应是指电流在人体内总是沿着电阻最小途径流动,当使用电刀、电凝时,组织内的电流移向表面,导致肠管、血管的损伤。发生趋肤效应时,当时组织未必破损,以后出现迟发性穿孔。由于人体内高频电流返回途径很难预言,因此这类损伤不易避免。趋肤效应引起的损伤目前仅有个案报道常见妇科腹腔镜电手术并发症1输尿管损伤目前尚无输尿管损伤发生率全面而准确的报道据1999年芬兰一项调查资料表明在其1995至1996年全年所进行的32,205例腹腔镜手术中,输尿管损伤发生率为1.8%(57/32205),居腹腔镜手术并发症首位,而由于电手术所致者占82.4%(47/57),因此电损伤为输尿管损伤的首要原因输尿管电损伤部位多位于输尿管盆底段，因此处与骶韧带!子宫动脉紧邻,且由于盆腔粘连,内膜异位症等病变可导致解剖异位。因此由于电凝位点选择不当或电凝过深均可导致输尿管电损伤。随近年妇科腹腔镜