妊娠高血压疾病并发症的处理

妊娠期高血压疾病并发症处理及相关问题武汉大学人民医院陈建华病例1：孕1产0孕28周，抽搐一次入院镇静、解痉、降压、促胎肺成熟后水囊引产病例2：孕1产0孕32周，血压升高一周不能平卧两天。FGR大量腹水及心包积液。米索前列醇引产成功概述是妊娠特有疾病是孕产妇及围产儿病率及死亡的主要原因之一是产科治疗的难点及研究热点病因不明遗传易感学说免疫适应不良学说胎盘浅着床胎盘缺血学说细胞因子变化氧化应激学说子痫发病机制全身小动脉痉挛血管外周阻力增大血管内皮损伤、血液高凝血管通透性增加体液及蛋白渗漏血压↑蛋白尿水肿血液浓缩血管内皮的激活可损伤脏器灌流量、功能↓并发脑血管意外N脑出血、蛛网膜下腔出血1血管痉挛、血管内皮细胞受损、血管通透性增加导致脑水肿及点状出血2平均动脉压≥140mmHg，脑血管自动调节功能丧失3脑动脉瘤、动静脉血管畸形4凝血功能异常脑血栓、脑梗死1血管痉挛、血管内皮受损2血液浓缩、血液粘滞度↑3脑水肿、颅内压↑治疗原则首选甘露醇，地塞米松速尿终止妊娠颅内血肿＞30ml，在解痉、降压、脱水基础上手术并发急性肾功能衰竭PE-E伴发HELLP综合征急性脂肪肝胎盘早剥DIC原有肾脏疾病鉴别要点功能性肾衰器质性肾衰出现时间病程早发病后较长时间尿比重＞1.020＜1.015尿钠值（mmol/L）＜20＞40尿/血渗透压比值＞2∶11.1∶1尿/血肌酐比值＞40∶1＜10∶1尿沉渣正常或偶见透明管型透明及颗粒管型甘露醇利尿明显不明显功能性与器质性肾衰的鉴别治疗原则积极治疗原发病严格限制入水量纠正电解质紊乱透析并发急性心衰、肺水肿1血流动力学改变：低排高阻型血浆容量降低心脏前负荷及心搏量降低左心室后负荷升高2不恰当的扩容治疗3贫血3低蛋白血症4严重水肿5呼吸道感染处理原则强心利尿扩张血管镇静糖皮质激素终止妊娠HELLP综合征溶血、肝酶升高、血小板减少综合征是临床多种危急重病的并发症，如严重感染，抗磷脂抗体综合征，急性肺损伤，肾功能衰竭，多器官系统损害并伴有DIC产科病人常伴发于PE-E出现文献中最早报道于孕18周，约70%的病人发生于孕27～37周之间，平均34周母亲病死率可达24％，围产儿死亡率可达30%～40%治疗原则积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、扩容降压，补充血制品救正凝血因子的不足尽快终止妊娠胎盘功能减退及胎盘早剥围生儿病率及死亡率↑及时终止妊娠PE-E并发症的特点1临床表现复杂性无准确的预测手段及有效的预防方法，个体表现不一2靶器官损伤的不平行性单器官受损占71.70%，早发型S-PE胎盘受损占55.26%,肝损害占15.79%；晚发型S-PE胎盘受损18.42%,心肺10.53%,脑损害10.53%3严重性S-PE并发症的监测及防范保守治疗的选择：母儿病情的评估血压可控制者尿蛋白异常但病情稳定者入院前发生过子痫但得到了有效控制者伴有HELLP但病情稳定，无消化道症状及右上腹痛者超声及胎监提示无异常S-PE并发症的监测及防范严密、动态检测临床症状、体征、实验室检查指标胎儿安危检测：胎心、胎动、超声（胎儿胎盘羊水S/D）、NST稳步有效控制血压及时发现异常及时处理基本治疗原则休息、镇静、解痉有指征的使用降压药和利尿剂一般不推荐扩容治疗适时终止妊娠重视子痫前期-子痫的治疗1明确治疗目的：预防子痫发生，降低孕产妇和围生儿的病率死亡率和严重后遗症。2分级管理：及时宫内转诊3规范硫酸镁的应用：首选预防子痫发作、轻度降压、改善脏器微循环、提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力4降压药的应用Bp≥160/110mmHg需快速降压，首选芬妥拉明、拉贝洛尔重视子痫前期-子痫的治疗5利尿剂的应用：一般不用。仅用于急性心衰、肺水肿、子痫合并颅高压、血压过高而快速降压药不能奏效时6扩容剂的应用：一般不用。HCT↑、尿少时可扩容7适时终止妊娠：根本治疗妊娠≥36周控制病情的同时尽快终止妊娠：1阴道分娩:使用于病情稳定，无产科指征，宫颈成熟者，可人工破膜，加静滴催产素，第2产程行助产防止脑血管意外。2剖宫产：适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。终止妊娠妊娠≤36周1期待治疗近年来，有许多学者针对病情稳定的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗，多数学者期望尽可能维持至妊娠34周分娩。而当母亲存在严重的脏器受损或发生胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。下列患者不宜期待治疗：孕周过小者；26周前出现脐血流舒张期断流；病情严重者。32周前分娩的新生儿较32周后分娩者预后差。2终止妊娠终止妊娠时机：新生儿预后取决于胎龄、NICU的条件和有无新生儿感染大量的前詹性研究发现妊娠32周和34周分娩的新生儿的存活率相似，但34周之后分娩的新生儿患病率降底，住院时间缩短。终止妊娠的指征：母体难以控制的高血压和出现严重的并发症；孕周超过36周；胎儿窘迫、严重生长受限、舒张末期脐血流逆转、羊水过少等。3分娩方式：对于早发型重度子痫前期，分娩方式的选择要考虑多种因素。大量研究发现32周之前终止妊娠，剖宫产分娩和阴道分娩对改善围产儿预后并无明显差异。以母体安全、健康为主，有利再孕。阴道分娩剖宫产：胎儿窘迫、产科指征、疤痕子宫；引产失败；母亲存在严重并发症。时机和方式个体化原则。产科工作原则掌握主动性、原则性、灵活性戒盲目性谢谢