妊娠高血压的治疗

妊娠高血压的治疗学习成果完成本单元后，您应该了解：正常妊娠内的血压变化如何诊断妊娠高血压如何诊断和治疗先兆子痫何时开始抗高血压治疗妊娠和哺乳期间适用的抗高血压药物。关于作者RachaelJames是布莱顿市索塞克斯心脏病中心和索塞克斯大学医院国民保健信托中心的心内科顾问医生。她是超声心动图科室的主任，对妊娠心脏问题特别感兴趣。CathyNelson-Piercy是伦敦市盖伊和圣托马斯国民保健信托基金会和夏洛特女王医院的产科顾问医生。她为患有高血压、心脏病、肾脏疾病以及风湿病的孕妇提供门诊服务。另外，她还为孕前存在医学问题或曾发生先兆子痫的女性提供孕前咨询。为什么我们要撰写本单元高血压是妊娠中最高发的医学问题。它是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。妊娠高血压分为三类：原有高血压、妊娠期高血压和先兆子痫。其中，先兆子痫最为严重。在现代产前保健中，非常重视诊断和治疗该病情。本单元面向医生、产科医师以及其他为孕妇提供保健服务的人员。本单元由BMJLearning与Heart联合出版。内容学习本单元大约需要30分钟时间。内容包括：初次测验（课前测验），用来评估您目前掌握的有关本主题的知识有关孕前、孕期和孕后高血压治疗的信息妊娠高血压的定义和血压测量妊娠高血压疾病分类有关妊娠高血压的长期后果的信息末次测验（课后测验），即重复进行课前测验，以确认您在本单元中学到的知识。要点妊娠高血压疾病的主要类型包括原有高血压、妊娠期高血压和先兆子痫在英国，先兆子痫是孕产妇死亡的主要原因大多数抗高血压药物并未显示会导致畸形，但血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能导致胎儿发育异常使用甲基多巴作为妊娠中的一线抗高血压药物使用阿替洛尔作为产后的一线抗高血压药物妊娠先兆子痫会增加晚年患有高血压、心血管和脑血管疾病的风险高血压是妊娠最常见的医学问题，也是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。它在孕期的发病率大约为15%，在所有产前入院的病例中，有25%是因高血压。妊娠高血压会出现多种症状，其中先兆子痫导致的风险最严重。在英国，先兆子痫是孕产妇死亡最主要的原因之一。孕期的正常血压变化在妊娠早期，血管扩张会导致血压下降。这是前列环素和一氧化氮等局部介质引起的。这一血压下降主要影响舒张压，到怀孕13-20周时通常下降10mmHg。在22-24周以前血压会继续下降。这之后到分娩前，血压会逐渐升高，然后血压下降到孕前水平。分娩后血压通常会立即下降，并在之后五天内再次升高。即使是整个孕期血压都正常的女性，在产后早期阶段也可能会出现短暂性高血压。这可能反映了血管舒缩不稳定的程度。妊娠高血压的定义和血压测量您可以根据血压升高的绝对值或根据测量记录（大约12周）得到血压升高相对值来诊断妊娠高血压。妊娠高血压的传统定义是：收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。但请记住，正常妊娠内血压也会变化。90mmHg的舒张压为：高于孕中期均值3倍标准偏差34周时2倍标准偏差足月时的1.5倍标准偏差。血压相对升高的定义包括收缩压升高30mmHg以上或舒张压升高值超过记录的血压15mmHg以上。测量血压时患者应采取坐姿，并使用适当大小的臂带进行测量，必须至少在两个场合测得血压升高才有意义。在孕中期的后期和孕晚期，怀孕时的子宫可能会阻碍静脉血回流。如果测量血压时患者采取卧位，则应该侧卧。应使用Korotkoff第V音（消音点）而不是第IV音（弱击声），因为前者更便于再现，而且与妊娠的真正舒张压的关联更密切。如果没有第V音，应记录第IV音。自动血压测量系统在发生严重先兆子痫时不可靠，这类系统所测值往往会低于真实值。孕期高血压疾病分类共有三种类型的高血压疾病：原有高血压妊娠高血压先兆子痫。原有高血压孕期的原有高血压发病率为3-5%，但随着女性生育年龄趋于延迟到30岁和40岁，该数字可能上升。如果出现以下情况，则可以作出患有原有高血压的诊断9：已知怀孕前有高血压病史，或者到达孕周20周以前，血压升高至140/90mmHg以上。不过，作出该诊断时需要注意几点。患有原有高血压的女性在怀孕早期可能不会出现高血压，因为在孕早期血压通常会降低。这可能会掩盖原有高血压，而在怀孕后期出现高血压时，可能会将其解释为妊娠高血压有时，要在分娩后几个月由于血压未能像患有妊娠高血压一样恢复到预期的正常水平，才能作出原有高血压的诊断先兆子痫有可能会在怀孕20周以前发生：有可能会将其误诊为原有高血压如果患有轻度原有高血压，会使先兆子痫的风险增加大约一倍，并增加胎盘早期剥离和胎儿生长受限的风险。不过，如果原有高血压较为严重（怀孕20周以前舒张压110mmHg），则发生先兆子痫的风险高达46%。妊娠高血压妊娠高血压（由妊娠诱发的高血压）是指原来血压正常的女性在妊娠后半程出现高血压，但未出现明显的尿蛋白或其它先兆子痫症状。该病在孕期的发病率大约为6-7%，并在分娩后消失。妊娠高血压并发先兆子痫的发病率为15-26%。但如果在怀孕36周以后开始出现妊娠高血压，则该风险下降至10%。发生妊娠高血压时，血压通常在分娩六周后回落到正常水平。先兆子痫和子痫先兆子痫通常发生在怀孕20周以后，表现为多系统疾病。它的定义通常包括以下三联征：高血压水肿尿蛋白。但更新的先兆子痫定义以孕期血压升高且24小时尿蛋白在0.3g以上为主要依据。不再包括水肿症状，因为该症状无特异性。先兆子痫可能会导致胎儿生长受限。子痫是指因先兆子痫导致的癫痫大发作，虽然这可能是第一次出现的症状。先兆子痫的发病率受是否患有高血压影响，但同时受其它危险因素（表1）的影响。17表1.发生先兆子痫的危险因素未生育过的产妇多胎妊娠先兆子痫家族病史原有高血压糖尿病胰岛素耐受性升高身体质量指数升高肾脏疾病（即使不产生明显损害）抗磷脂综合症（获得性易栓症）早期先兆子痫葡萄胎黑色人种总体而言，孕期先兆子痫的发病率为5-6%，但对于患有原有高血压的女性，该数字上升到25%。在英国，患有先兆子痫的孕妇中有1-2%会发生子痫。据估计，全世界每年有50000名女性死于先兆子痫。导致的残疾包括：胎盘早期剥离腹腔内出血心脏衰竭多器官衰竭。最近一项对孕产妇死亡的机密调查中，确认有18例死亡原因是先兆子痫或子痫；主要死因是脑出血。先兆子痫导致胎儿面临的风险包括：因胎盘功能不全导致生长受限早产。事实上，先兆子痫是最常见的早产原因（在所有极低出生体重婴儿(1500g)中，25%是该原因导致的）。治疗妊娠高血压孕前咨询在英国，多达50%的怀孕为无计划怀孕，所以孕前咨询可能不可行。对于患有原有高血压的女性，进行孕前评估可以：排除高血压的继发病因（例如，肾脏和内分泌原因）使血压得到最佳控制讨论增加的先兆子痫风险告知在怀孕前或在怀孕后的孕早期更换药物。通过进行密切监护和治疗，大多数患有慢性高血压但已得到较好控制的孕妇能够安全度过妊娠。如果孕早期未能有效控制高血压，会显著增加孕妇和胎儿致残及死亡的风险。在常规使用的多种抗高血压药物中，多数药物尚未发现会导致畸形，女性可以在服用药物的同时安全地受孕。不过，在孕前和孕早期应停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，因为它们会导致畸形和胎儿中毒（参见下文）。致畸物质是指在孕早期，即胎儿器官形成的期间，影响胎儿主要身体结构形成的物质导致胎儿中毒的药物会影响胎儿的后续生长和发育对于在之前的妊娠中曾因严重先兆子痫发生不良妊娠以及面临特定风险的女性，应接受有关相关病情的咨询，还应该使用低剂量阿司匹林给予预防性治疗。产前保健常规孕妇保健高血压和尿蛋白检查是为所有孕妇在产前排除先兆子痫的基础检查。PRECOG（先兆子痫社区指南）中总结了进行上述检查的频率以及从社区转诊到医院的适当时机。《PRECOG产检室指南》中总结了在医院产检室进行的进一步调查。如果怀疑受检孕妇患有白大衣高血压，应考虑按照常规人群处理，即进行动态监护。应考虑对面临更高先兆子痫风险的孕妇进行更密切的监护，这通常在产科专科门诊进行。其中部分检查应包括：在20-22周进行胎儿畸形扫描时对子宫动脉进行多普勒超声检查（参见图1）血液检查。图1.多普勒子宫动脉检查显示(A)低阻力时的正常流速波形和(B)异常流速波形，即出现舒张早期切迹（箭头）且伴随高阻力指数。该患者发生先兆子痫的风险增大。实验室检查表2中列出应执行的实验室检查。表2.妊娠高血压的实验室检查全血细胞计数出现血小板减少或血液粘稠或两者同时出现都提示可能发生严重先兆子痫尿素和电解质对于无并发症的妊娠，尿素和肌酸酐会减少。正常值可能表示肾脏损害肝功能检查发生先兆子痫时转氨酶浓度会增加，且在发生HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合症时始终升高（变异型先兆子痫）尿酸盐发生先兆子痫时浓度增加，主要原因是肾脏排泄减少凝血筛查如果血小板计数100x109/l血涂片发生严重先兆子痫的患者可能会出现微血管病性溶血性贫血如果使用标尺为患者检测尿蛋白结果为1+或更多，应检测24小时尿蛋白定量或尿蛋白与肌酸酐比率。如果在无肾脏疾病的情况下存在大量尿蛋白，是先兆子痫的最明显症状。根据孕妇症状的严重程度、临床体征和胎儿期生长情况，考虑将患者转到产检室以将其作为门诊患者进行定期检查。此外，也可以考虑将该患者收入院。新出现的尿蛋白和高血压症状是立即转诊的指征。许多女性最初并无症状或仅仅感到不适。但头痛、视觉障碍和腹痛都是明确的严重先兆子痫症状（参见表3）。表3.严重先兆子痫的症状和体征肝部水肿±肝出血引起的右上腹/上腹部疼痛头痛±视觉障碍±视盘水肿（脑血管水肿）枕叶盲深反射亢进±阵挛抽搐如果出现头痛、视觉障碍或神经症状，则应寻找是否存在视盘水肿。可以通过超声、计算机断层扫描或MRI诊断肝出血，该病情非常严重，但并不总是致命。很少发生枕叶盲，但有明确记录。胎儿监护对于患有原有高血压或先兆子痫的孕妇，胎儿面临着宫内生长受限的风险。应定期为这些孕妇进行超声波扫描，以评估胎儿生长、羊水量以及脐动脉内的血流。如果先兆子痫较为严重，且在孕周达到34-36周以前分娩的风险较大，应为孕妇肌注类固醇倍他米松，提高胎儿肺部的成熟度，以预防胎儿早产。应何时对妊娠高血压进行治疗无论是否存在潜在的病变，必须对严重高血压本身进行治疗，这主要是为了降低孕妇颅内出血的可能性。对于适当的非严重高血压治疗时机仍存在争议。大多数医生会在下列情况下开始抗高血压治疗：收缩压140-160mmHg或舒张压90-110mmHg。必须对严重高血压（血压≥160/110mmHg）进行治疗。对于应达到的血压控制结果同样存在争议，但多数从业者进行治疗时会保证平均动脉压125mmHg，例如，血压150/100mmHg。过度降压可能导致胎盘血流灌注不足，因为胎盘血流并非自动调节。这会影响胎儿。不幸的是，尚无证据可证明治疗慢性或妊娠高血压可以防止发生先兆子痫。尚无证据证明饮食变化或卧床休息对产妇或胎儿有益。药物治疗所有抗高血压药物都会通过胎盘，并进入胎儿血液循环。常规使用的大多数抗高血压药物不会导致畸形，但血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂会导致畸形，所以应避免使用。治疗妊娠高血压的目标是保护孕妇因血压过高而面临危险，同时可继续妊娠并保证胎儿生长。轻中度高血压在妊娠治疗轻中度原有高血压对孕妇有益，但尚无有力证据可证明对胎儿有利。部分患有轻度原有高血压并已接受治疗的孕妇可以在前半孕程停用药物，因为该期间会出现生理性的血压下降。但这通常只是临时性措施，应对孕妇进行监护，必要时立即重新开始治疗。一线药物甲基多巴甲基多巴是中枢降压药物，是治疗妊娠高血压的首选药物。该抗高血压药物通过随机试验进行了最全面的评估，拥有最长的安全记录。长期使用尚未发现会导致胎儿或新生儿出现问题。应提醒孕妇该药物可能导致镇静作用，所以应限制使用的剂量。该药物可能导致肝转胺酶上升（大约5%的孕妇）或库姆斯氏试验呈阳性（虽然溶血性贫血并不常见）。对于有抑郁症病史的孕妇，不应给予甲基多巴，因为会增加产后抑