子宫肌瘤的治疗

国家权威三甲医疗机构，广州军区重点专业科室子宫肌瘤的治疗子宫肌瘤（以下简称肌瘤）是女性的常见病和多发病。肌瘤的瘤体大小不一；其症状也是变化多端的，因生育与否，瘤体生长部位不一，治疗方法多种多样。一、期待治疗期待治疗有其独特的优势，也越来越多被人们接受，期待疗法主要适合于子宫10周妊娠大小、无症状者，尤其是近绝经期妇女，每3~6个月复查一次，随诊期注意子宫是否增大，症状有无出现，必要时B超复查。二、药物治疗药物治疗是治疗肌瘤的措施之一。适于药物治疗者：1.子宫肌瘤小于2~2.5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄；2.肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者；3.肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但患者不愿手术、年龄在45-50岁的妇女；4.较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者；5.手术切除子宫前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症；6.肌瘤合并不孕者者用药使肌瘤缩小，创造受孕条件；7.有内科合并症且不能进行手术者。禁忌证为：1.肌瘤生长较快，不能排除恶变；2.肌瘤发生变性，不能国家权威三甲医疗机构，广州军区重点专业科室除外恶变；3.黏膜下肌瘤症状明显，影响受孕；4.浆膜下肌瘤发生扭转时；5.肌瘤引起明显的压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位者。三、手术治疗是主要治疗方法。1.经腹子宫切除术：适应于患者无生育要求，子宫≥10周妊娠子宫大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤剜除术后再发，且瘤体大或症状严重者。2.经阴道子宫切除术：适合于盆腔无粘连、炎症，附件无肿块者；为腹部不留疤痕或个别腹部肥胖者；子宫和肌瘤体积不超过3个月妊娠大小；有子宫脱垂者也可经阴道切除子宫同时做盆底重建术；无前次盆腔手术史，不须探查或切除附件者；肌瘤伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者。3.子宫颈肌瘤切除术：宫颈阴道部肌瘤若过大可造成手术困难宜尽早行手术（经阴道）；肌瘤较大产生压迫症状，压迫直肠、输尿管或膀胱；肌瘤生长迅速，怀疑恶变者；年轻患者需保留生育功能可行肌瘤切除，否则行子宫全切术。4.阔韧带肌瘤切除术：适合瘤体较大或产生压迫症状者；阔韧带肌瘤与实性卵巢肿瘤鉴别困难者；肌瘤生长迅速，尤其是疑有恶性变者。5.黏膜下肌瘤常导致经量过多，经期延长均需手术治疗。根据肌瘤部位或瘤蒂粗细分别采用钳夹法、套圈法、包膜切开法、电切割、扭转摘除法等，也可在宫腔镜下手术，直至开腹、阴式或腹腔镜下子宫切除术。6.腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫肌瘤手术：肌瘤剔除术主要适合有症状的肌瘤，单发或多发的浆膜下肌瘤，瘤体最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜；单发或多发肌壁间肌瘤，瘤体直径最小≥4cm，最大≤10cm；多发性肌瘤≤10个；术前已除外肌瘤恶变可能。腹腔镜辅助下肌瘤剔除术可适当放宽手术指征。腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫切除术，主要适合肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，不需保留生育功能者。但瘤体太大，盆腔重度粘连，生殖道可疑恶性肿瘤及一般的腹腔镜手术禁忌者均不宜进行。国家权威三甲医疗机构，广州军区重点专业科室7.宫腔镜下手术：有症状的黏膜下肌瘤、突向宫腔的肌壁间肌瘤首先考虑行宫腔镜手术。主要适应月经过多、异常子宫出血、黏膜下肌瘤或向宫腔突出的肌壁间瘤，直径5cm。8.子宫肌瘤的其他微创手术包括微波、冷冻、双极气化刀均只适合于较小的黏膜下肌瘤；射频治疗、超声聚焦也有其独特的适应范围，并非所有肌瘤的治疗均可采用。子宫动脉栓塞也有其适应范围。总之，各种治疗各有利弊，有其各自的适应证，每种方法也不能完全取代另一种方法，更不能取代传统的手术治疗，应个体化的选用。有关效果、副作用和并发症尚有待于进一步的观察，不能过早或绝对定论。四、妊娠合并子宫肌瘤的治疗原则1.早孕合并肌瘤：一般对肌瘤不予处理而于定期观察，否则易致流产。如肌瘤大，估计继续妊娠易出现并发症，孕妇要求人工流产或属计划外妊娠则可终止妊娠，术后短期内行肌瘤剔除术或人流术同时行肌瘤剔除术。2.中孕合并肌瘤：通常认为无论肌瘤大小、单发或多发，宜首选严密监护下行保守治疗。如肌瘤影响胎儿宫内发育、或发生红色变性，经保守治疗无效；或瘤蒂扭转、坏死，瘤体嵌顿，出现压迫症状则行肌瘤切除术，手术应在孕5个月之前进行。不能保守治疗者，必要时妊娠期子宫切除术。3.孕晚期合并肌瘤：通常无症状者可等足月时行剖宫产术，同时行肌瘤剔除术。有症状者先予保守治疗等到足月后处理。4.产褥期合并肌瘤：预防产后出血及产褥感染。肌瘤变性者先保守治疗，无效者剖腹探查。未行肌瘤剔除者定期随访。如子宫仍大于10孕周，则于产后6个月行手术治疗。5.妊娠合并肌瘤的分娩方式：肌瘤小不影响产程进展，又无产科因素存在可经阴道分娩。若出现胎位不正，宫颈肌瘤，肌瘤嵌顿，阻碍胎先露下降、影响宫口开大，孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者，B超提示胎盘位于肌瘤表面，有多次流产、早产史，珍贵儿则可放宽剖宫产指征。如肌瘤大、多发、变性，本人不愿保留子宫，可行剖宫产及子宫切除术。肌瘤剔除术后妊娠的分娩方式，由距妊娠、分娩间隔时间，肌瘤深度、部位、术后恢复综合考虑。临床多数选择剖宫产，也可先行试产，有子宫先兆破裂可行剖宫产。国家权威三甲医疗机构，广州军区重点专业科室6.剖宫产术中对肌瘤的处理原则：剖宫产同时行肌瘤剔除术适合有充足血源，术中技术娴熟，能处理髂内动脉或子宫动脉结扎术或子宫切除术，术前应B超了解肌瘤与胎盘位置以决定切口位置及手术方式。术中一般先作剖宫产，除黏膜下肌瘤外，先缝合剖宫产切口，然后再行肌瘤剔除术。肌瘤剔除前先在瘤体周围或基底部注射缩宫素。五、子宫肌瘤与不孕的治疗原则年龄30岁，不孕年限2-3年，浆膜下或肌壁间肌瘤向浆膜突出，不影响宫腔形态，无月经改变，无痛经，生长缓慢者，输卵管至少一侧通畅，卵巢储备功能良好，可随访6-12个月。期间监测排卵，指导性生活，对排卵障碍者可用促排卵药物助孕。年轻、不孕年限2年，尚不急于妊娠，卵巢储备功能良好，但有月经多、痛经，子宫如孕10-12周大小等可先考虑药物治疗，使肌瘤缩小改善症状。手术治疗有肌瘤剔除术，术后建议避孕一年；黏膜下肌瘤宫腔无损者避孕4-6个月后考虑妊娠。妊娠后加强管理，警惕孕中、晚期子宫破裂，放宽剖宫产指征。六、子宫肌瘤不孕者的辅助生育技术小型肌瘤、宫腔未变形者，一般可采用IVF-ET。国外均有不少报道：浆膜下肌瘤对体外受精无不良影响已得到共识。辅助生育的ICSI技术对浆膜下肌瘤者胚胎种植率和临床妊娠率无危害作用。有关行辅助生育技术前子宫肌瘤不孕者是否先作肌瘤切除术，尚无统一意见。有认为手术后可增加妊娠机会；也有认为增加胚胎移植数，可有较满意的效果。我国应结合国情慎重对待。七、子宫肌瘤急腹症治疗原则红色变性以保守治疗为主。若症状加重，有指征剖腹探查时则可作肌瘤剔除术或子宫切除术。肌瘤扭转应立即手术。肌瘤感染化脓宜积极控制感染和手术治疗。肌瘤压迫需手术解除。恶变者尤其是年龄较大绝经后妇女，不规则阴道流血宜手术切除。卒中性子宫肌瘤较为罕见，宜手术切除。八、子宫肌瘤的激素替代治疗原则国家权威三甲医疗机构，广州军区重点专业科室有关绝经妇女子宫肌瘤的激素治疗，多数主张有绝经期症状者可用激素治疗，治疗期间定期B超复查——子宫肌瘤大小、内膜是否变化，注意异常阴道流血，使用时注意药物及剂量，孕激素用量不宜过大。雌激素孕激素个体化，采用小剂量治疗，当发现肌瘤增大、异常出血可停用。口服比经皮用药对肌瘤的生长刺激作用为弱。绝经期子宫肌瘤者使用激素治疗不是绝对禁忌证，而是属慎用范围，强调知情同意和定期检查、随访的重要性。九、子宫肌瘤者的计划生育问题根据WHO生殖健康与研究部编写的《避孕方法选用医学标准》肌瘤者宫腔无变形者复方口服避孕药、复方避孕针、单纯孕激素避孕药、皮下埋植等属可使用，Cu-IUD、曼月乐属不能使用，屏障避孕法不宜使用。出处：