双人法成人心肺复苏术操作流程(3)

1附件32014年郑州市卫生系统医务人员技能比武心肺复苏术操作流程假设当场目击倒地一成人心搏骤停患者。二名院前急救医师，按照CPR’2010国际指南的最新标准，两人配合共同完成BLS即第一个CABD四个环节的技能操作（要求全程戴保护手套）。病例（旁白）：急救人员到达现场，发现一名成人男子仰面状躺在地上，呼之不应，，快速查体发现意识已经丧失，昏迷状态、对任何刺激均无反应，呈濒死呼吸（叹气样喘息），摸不到颈动脉搏动，无外伤、出血。请问，怎样进行现场医疗急救呢？开始！比赛标准的操作流程与细节手法：（依据CPR’2010国际指南）1、评估现场环境是否安全：第一施救者A首先上场看天看地（巡视上下左右4个点），判断周围环境是否安全，针对现场危险因素采取相应的保护措施,第二施救者B做看表动作，记录开始抢救的时间。2、A角检查意识：A角先到达患者身边，跪于右侧，就地抢救。A应尽量靠近患者身体，双膝分开、距离与自身肩部同宽，左膝盖平患者肩部水平（操作过程中膝盖无来回移动）。判断是否昏迷的方法为呼唤、拍肩，应凑近病人耳旁5公分，分别对着左、右两个耳朵各大声呼喊一遍：“喂、喂，你怎么啦？”、“喂、喂，你醒醒！”，同时用手拍打患者的双肩，不能击打或摇晃其它部位，检查意识限时2秒钟完成。3、A角观察呼吸：发现患者无反应，A角接着用眼睛扫描患者的面部和胸部，观察呼吸是否正常（例如有无呼吸急促、呼吸缓慢甚至临终前异常呼吸），而不用检查有无自主呼吸。规范数数计时“一千零一、一千零二”，观察呼吸限时2秒钟完成。4、A角启动BLS：一旦发现患者连呼吸也不正常，立即高声呼救：“患者无反应，叹气样喘息，快来人呐、准备抢救！启动应急反应系统”，吩咐第二施救者B赶快准备急救箱、氧气面罩-复苏球囊及氧气袋。5、摆放体位：A角将患者体位摆放成标准仰卧位，置于平整的地面上，稍后口述“患者平卧位”，保持身体平直、四肢无扭曲；同时A角自身的跪姿和体位也保持正确。此时，B角携带上述4样急救物品上场，跪在患者的头顶部。开始装配氧气面罩和复苏球囊备用。6、A角判断循环征象：A角用右手食指和中指，规范手法在正确部位触摸患者的右侧颈动脉搏动（如果正确，模型人显示器的颈部指示灯将会点亮绿光），同时眼睛沿顺时针方向巡视患者四肢，检查肢体是否还在抽动，最后将目光停留在脸部看有无咳嗽反射（观察病人2面色）。时间控制在6秒钟完成。7、A角建立人工循环：一旦判断患者无心跳，尽快由A角实施第一轮胸外心脏按压（必须在看表后30秒内开始胸外按压）。在做第一轮心脏按压动作的同时，A角不断下达一系列口头医嘱（待B角完成一个后、方才下达另一个医嘱）：“面罩-球囊、接通氧气”、“检查清理口腔”、“开放气道、保持畅通”、“固定氧气面罩”、“球囊通气两次！”。A角一边按压一边下达口头医嘱，B角应逐一回应医嘱“是”，并做相应动作。注意，第一轮胸外心脏按压只对流程质量作主观评估（即只由考官凭肉眼观察选手的操作步骤和手法、对比赛过程进行评分），而不用电脑进行终末质量客观评价，A角也不用边按压边数数。徒手做胸外心脏按压的规范要点（六要素）：（1）按压部位——胸骨正中线的中、下三分之一段交界处，单手快速定位的方法为“掌根部居中、左手中指刚好平患者两乳头之间的连线上”，对体型异常者应改用双手定位法——“胸骨下切迹之上两横指”。每个轮回周期按压之前，比赛都要求先用左手单手定位，部位准确、动作清晰；施救者的左手掌根部应始终贴住患者的胸壁皮肤，做到“放松不离位”，牢牢将左手掌固定在正确的按压部位上，不得进行跳跃式按压。（2）正确手势——快速定位后，施救者马上抽出右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、相互扣起来；只能用左手的掌根部与患者的胸骨接触（面积越小越好），左手五个指头必须全部翘抬起来，不可将按压力量作用于患者的两侧肋骨上，以免造成骨折。（3）按压姿势——施救者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，双肩位于双手正上方，用上半身的重量往下施压（利用杠杆原理），而不是靠两个手臂的力量发力；因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲），无晃动或摇摆；而且手臂这条直线须与患者胸部形成90°直角、不能倾斜，以施救者的自身重量垂直向下按压。按压过程中要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用瞬间力量，不得进行冲击式按压；操作者的目光应始终盯着患者脸部，全程观察其面部表情和面色改变，以便及时评估胸外按压是否有效。（4）用力按压——按压深度应使成人胸骨下陷超过5厘米以上（至少需要施加30kg的力量，比赛标准规定最多不超过6cm），而儿童为5厘米、婴幼儿4厘米；简便、直观的评估指标为每次按压都能触摸到患者颈动脉搏动，同时面色逐步变红润。每次下压完成后手臂力量都要松解，保证压力释放、充分放松，让患者胸廓完全回弹，使得心脏能充分舒张受血。（5）快速按压——按压频率要达到100次/分钟以上（比赛标准限定在110±10次/分范围），但由于还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够100次；具体地说16~17秒钟要完成30次按压，即每次按压用时不超过0.6秒，往下按压与向上放松的时间要基本保持相等。应通过数数来掌握节奏，规律为个位数加多一个尾音（如“1下、2下、3下、4下、5下…10下…11…21…30”，数数始终发两个音），建议施救者大声地数出来。3（6）持续不断——心肺复苏过程中不管做任何操作，都要求尽量不要中断心脏按压，尽可能持续不断地进行；如果不得不中断胸外按压（例如交替做人工呼吸、电击除颤放电、相互交换AB角色、气管插管暴露声门裂或者将患者过床时），中断按压的时间最好能控制在5秒钟以内、最多不准超过10秒钟，以免影响人工循环效果，降低心肺复苏的抢救质量。8、B角徒手开放气道：由B角跪在患者头顶部实施，B角上场后听从A角指挥，逐一执行A角下达的口头医嘱。在开放气道之前，先装配好面罩-球囊并将复苏球囊接通氧气；接着检查口腔有无异物或者分泌物，该患者口腔有分泌物，应马上将患者的头侧向一边，用食指探入口腔内清除干净。然后采取“托举双颌法”或“推额抬颏法”使患者头部往后仰，徒手开放气道，解除昏迷者舌根后坠，从而保持呼吸道畅通；要求徒手开放气道的动作规范、轻柔，一步做到位（病人下颌、耳廓之间的联线与地面垂直呈90°）；并且操作全程始终用左手维持住患者头后仰姿势，管理好患者气道，使头部稳定保持正确的后仰位置，无移动、无回位，B角也没有为患者反复做头后仰的动作。9、B角用器械实施人工呼吸：在A角下达“球囊通气两次”的医嘱后，由B角负责采用左手“E-C”手法固定、扣紧氧气面罩，右手使用复苏球囊捏皮球通气二次，用时控制在5秒钟以内（缓慢通气各至少1秒、中间换气1秒），不能通气过快以免造成胃胀气，也不能超过10秒钟延误胸外按压。以看到患者胸部起伏为人工呼吸有效指标，只要一看见胸廓抬起，就应停止吹气；如果胸廓无起伏，说明人工呼吸无效，必须马上查找原因并给予纠正。究其原因不外乎三个，一是气道不畅通，可多次尝试用规范的“E-C”手法（而不能用其它手法）反复开放气道，必要时放置口咽通气管；二是氧气面罩漏气，应以患者鼻梁根部作为参照点重新覆盖氧气面罩，适当施加压力将氧气面罩与患者口鼻部密闭扣合，避免出现缝隙（但不要使尽全力扣紧面罩），氧气面罩气囊密封圈的充气也不可过胀；排除这些因素之后，剩下的最后一个原因就是通气量不够，可加大捏皮球力度增加潮气量（有氧供时最多不超过10ml/Kg）。每两次通气结束后，B角可将扣紧的氧气面罩从患者面部稍微松开，留出一条可见的缝隙以利于排出二氧化碳，但仍然保持患者开放气道的头后仰姿势。同样，第一轮人工通气只对流程质量作主观评估，不用电脑进行终末质量客观评价。在首轮两次通气完成以后，B角应将氧气面罩从患者面部挪开，放置于患者头部的右侧地面，避免氧气流经患者胸前，继续跪在头顶部协助A角转而准备进行电击除颤。10、A角电击除颤（D）：国际指南规定，对于当场目击的成人心搏骤停，电击除颤越早越好，只要除颤仪一到达病人身边，就应尽快开始实施电击除颤，此时除颤是第一优先。（1）本案例为当场目击的成人心搏骤停，因此当第一轮胸外按压与人工通气周期（时间控制在20秒钟以内）快结束之际，必须尽快开始电击除颤，A角一边做胸外按压一边下达口头医嘱：“打开除颤仪”；B角立即回应“是”并执行医嘱，首先开启除颤仪的电源开关（2）A角4应持续不断地胸外按压，尽量缩短中断心脏按压的时间。由B角擦拭干净患者右上胸和左下胸皮肤，均匀涂抹导电膏，除颤仪放置患者胸部的正确位置：主电极板放在患者的右上胸，即锁骨下方贴胸骨右缘；而侧电极板放在左下胸，上缘不超过病人乳头连线、电极板的中心点刚好平腋前线。两个电极板必须紧贴患者的胸壁皮肤，要求粘贴平整、牢固，无起翘、与皮肤之间无可见缝隙。（2）在除颤仪充电期间，A角和B角用身体组成隔离人墙，保护围观群众；A角在按下放电键之前，必须高声喊叫：“请大家都离开，准备除颤”，并用目光巡视四周，提醒和确定周围无任何人直接或间接与患者的身体接触，以免造成除颤触电意外。（3）待充电完毕，大声报告“充电完毕，准备除颤”由A按下电极板上的放电键，即刻完成电击除颤，不允许提早或延迟按下放电键。（4）一次除颤放电以后，A角立即清理胸部，开始胸外按压，不用马上检查患者的生命征象，不要急于评估除颤效果，继续实施双人法心肺复苏。A角吩咐B角“关机”，由B角关闭除颤仪电源开关，整理除颤仪，然后B角重新开始气道管理、准备面罩-球囊人工通气。11、A角与B角按照30:2的比例交替进行胸外按压与人工呼吸，总共完成5个轮回的CPR周期（即胸外按压累计150次、人工呼吸累计10次）。只针对除颤后这5个周期的操作质量，才启用电脑进行终末质量客观评价，根据电脑记录打印的报告单当场对结果给出量化评分，包括交替比例、轮回次数、人工呼吸总数、人工呼吸正确率、人工呼吸流速过快、胸外按压总数、胸外按压平均深度、胸外按压平均频率、胸外按压部位错误、胸外按压力度不足或者过度，以及放松回弹释放不全等评价指标；而流程质量仍由评委凭肉眼观察实时作出主观评估。终末质量与流程质量的评估权重为（5＋1）:4，即电脑评分50分（从50分往下减，扣完为止）、秒表计时10分（延误时间扣分，减完10分封顶）与评委评分40分（从40分往下减，逮住错误扣分，每个评分细节因子都有最高扣分的数值限制）。整个基础生命支持操作比赛采取秒表分段计时，用时间指标客观评价选手动作的熟练程度及两人配合的默契度。全程共设有五段计时，即①开始实施胸外按压的时间：从A角上场看表至开始做第一次胸外按压所花的时间，限定在30秒钟以内完成；②开始进行电击除颤的时间：从A角第一次做胸外按压到除颤准备完毕所用的时间，限时在30秒钟以内完成；③完成电击除颤的时间：从A角暂停胸外心脏按压到除颤仪充电完毕后A角按下放电键为止，限时20秒以内结束；④中断胸外按压的时间：CPR期间无论做任何操作（电击除颤例外），中断胸外按压的时间都不允许超过10秒钟；⑤除颤后5个周期的CPR操作用时：从除颤后第一次胸外按压开始、至完成5个轮回做完第十次人工呼吸结束，采取电脑计时，要求在110秒~120秒之间完成。以这五个限时标准作为计时评分的衡量基数，如果操作时间符合要求就不扣分，而一旦延误则按照规则扣分。上述5段计时相加即为比赛的全程用时（中断胸外按5压的时间如果不超过10秒就不计算在内，而一旦超时则累加计算时间），如有两个队比赛分数相同，以时间短者为胜出，但不再重复计分。12、A角检查评估：心肺复苏每做够5个周期的30:2轮回，大约历时2分钟左右，应利用交换角色的暂停机会，由A角动态实施一次检查评估。重点检查患者的循环征象和自主呼吸（动作标准同2005国际指南，用8~10秒钟时间完成），评估基础生命支持的复苏效果；而神志、瞳孔、末梢循环和重要生命体征检查，以及十二导联心电图正规描图与24小时持续床旁心电监护等，比赛时省略、不用真地去做。如果基础生命支持抢救失败，重要判定依据是心电图未恢复窦性心律（无论是属于可电击或者不可电击的临终心电图改变），则应尽快转入