双相障碍与边缘型人格障碍

双相障碍与边缘型人格障碍：五大鉴别点医脉通2014-08-10发表评论(1人参与)分享精神科临床工作中，双相障碍（BD）与边缘型人格障碍（BPD）的鉴别诊断较为困难，某些情况下，存在相关症状的患者或被直接视为共病处理。然而，一项发表于《斯堪的纳维亚精神病学报》（ActaPsychiatrScand2014:130:99–108）的研究则显示，上述两种疾病在绝大部分诊断关键点存在显著差异，借此可将两者鉴别开来。本项研究由塔夫茨医学中心精神病学系的S.N.Ghaemi医生等开展。研究者回顾了既往针对两种疾病诊断关键点的文献，使用循证学方法对其进行了分析，纳入了等级最高的证据，在精神疾病分类学的五个标准诊断维度，即症状、病程、遗传学、治疗应答及神经生物学对两者的异同点进行了比较，其中症状维度包括心境不稳定性、冲动性、伪自杀性自伤及躁狂。一、症状：1、心境不稳定性：相关证据很少。强度及频率的差异在两种疾病中或许存在，但也可以说，这一状况在两种疾病中均较为常见，目前尚不能作为鉴别要素；2、冲动性：与心境不稳定性类似，在两种疾病中均较为常见，难以鉴别；以上为两种疾病的类似之处，但似乎仅限于此。3、伪自杀性自伤：临床样本中，边缘性人格障碍患者的相对风险较双相障碍至少高1倍以上，较一般群体高50-80倍。事实上，吸烟对于肺癌具有大约5-8倍的效应值，而这一相关性已被视为幅度很大且颇具说服力。研究者认为，伪自杀性自伤可作为两种疾病的鉴别点。4、躁狂：针对躁狂症状能否用于鉴别双相障碍及边缘型人格障碍，目前仅有两项相关研究。例如，在其中一项研究中，根据情绪高涨（比值比[OR]=4.02,95%CI:1.80-9.15）、目标导向活动增加（OR=3.9,95%CI:1.73-8.96）等一些列心境症状，研究者可将两种疾病鉴别开来；然而，边缘型人格障碍则无法被心境症状所预测，唯一可与双相障碍鉴别的因素为女性（OR=3.41;95%CI:1.29-13.70）。证据虽有限，但目前的观点认为，躁狂症状可将两种疾病鉴别开来。二、遗传学在一项最为确切的系统综述中，双相障碍被视为两种遗传度最高的精神障碍之一，另一种为精神分裂症，两者遗传度均约为80%，与阿尔茨海默病（AD）相仿。这一数字约两倍于边缘型人格障碍及其他人格特质及障碍，后者遗传度约为40%。作者指出，40%的遗传度终究不等于0，提示遗传因素对边缘型人格障碍的发病具有中等程度的影响；然而，40%确实仅为80%的一半。事实上，一些特质已被广泛认为具有约80%的遗传度，如身高。研究者总结道，基于孪生子研究数据，我们可以认为双相障碍近乎完全由遗传因素所导致，环境因素的作用微乎其微；边缘型人格障碍主要由环境因素所造成，而遗传因素也发挥了一定作用。三、病程研究者指出，两种疾病在病程中的一个核心差异即在于性虐待史。在一项纳入了21项研究的meta分析中，50-76%的边缘型人格障碍患者曾经历性创伤，而这一数字在双相障碍患者中不到30%。事实上，双相障碍患者遭受性虐待的频率与一般人群相仿，而边缘型人格障碍患者则至少高1倍以上。有研究指出，童年性虐待史对边缘型人格障碍的效应值仅为中等（r=0.279）。研究者认为，这一状况与上述分析并不冲突，提示该病可能存在其他致病因素。四、神经生物学目前已有许多针对双相障碍神经学的研究，很多获得了阳性结果，其中最为一致的发现为海马萎缩及杏仁核扩大。这些差异发生于双相障碍与健康对照及其他精神障碍患者进行比较时。与此形成对比的是，针对边缘型人格障碍患者神经生物学改变的研究则少一些。在与健康对照的比较中，这些患者显示出某些功能异常，如刺激处理进程的整合缺陷等，但这些异常并非边缘型人格障碍所特有，其他神经精神综合征同样可能出现，包括精神分裂症及双相障碍。也有研究直接将两种疾病的神经生物学进行了比较，并发现了某些不同，包括情感处理进程中额-边缘网络活动的差异。五、治疗应答治疗应答常被视为特异性最弱的诊断因子，然而在双相障碍与边缘型人格障碍的鉴别中，这一因素也发挥着一定作用。通过一个世纪的实践，人们形成了强烈的共识：单纯的心理治疗对双相障碍效果欠佳，而联合药物治疗时则可能有效。与之形成对比的是，人们同样发现，心理治疗在边缘性人格障碍的治疗中处于核心地位，此时药物治疗则成了辅助。有很多随机对照研究（RCT）证明，药物对双相障碍效果良好，有时可诱导完全缓解；然而，证实药物治疗对边缘型人格障碍益处的RCT则较少，且多为中等程度的症状改善。因此，两种疾病对治疗的应答情况可谓相反。基于上述结果，研究者得到结论：双相障碍与边缘型人格障碍两者存在显著不同，可以鉴别。双相障碍的生物学及遗传学证据更强，提示该病与边缘型人格障碍可被视为不同的临床实体，其中双相障碍为“生物性疾病”，而社会心理因素在边缘型人格障碍发病中所扮演的角色更为重要。如果上述结论成立，那么两种疾病在症状上的相似之处则显肤浅，而差异则相当深远。另外，两者的共病也可能远没有通常所预想的那么常见。鉴于双相障碍的生物性更强，而边缘型人格障碍与社会心理因素关系更为密切，研究者认为，针对前者，适当的药物治疗应得到强调；针对后者，心理治疗的地位应得到提升。