双腔支气管导管的型号选择和管端定位

双腔支气管导管的型号选择和管端定位欧阳葆怡一胸科麻醉肺隔离技术的概念和重要性：在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离（separationofthetwolungs）。胸科手术麻醉时可出现以下问题：①气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。患侧开胸后，因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压，使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。②麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支气管手术时需将患侧支气管开放，局部漏气使正压通气无法进行。③电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作。上述情况下只有进行两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺的污染；当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷，从而提供清晰的术野，极大地促进了手术（特别是胸腔镜手术）的顺利进行；还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。目前胸科麻醉行肺隔离所使用的器具多采用双腔支气管导管（double-lumenendobronchialtube，DLT）。二确保DLT在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果的条件：㈠选择能顺利插入气管和支气管的DLT；㈡DLT管端位置正确，在进行单侧肺通气时能获得该侧肺各肺叶的有效通气；㈢DLT插入后，支气管套囊所处位置恰当，能有效地将两侧肺通气径路分隔开。三适合DLT的选择：㈠适合DLT的条件和导管选择偏细或偏粗的指征：1适合DLT的条件（需同时具备下列三项）：⑴导管插入顺利，管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管；⑵气管套囊注气2~6ml后套囊内压25cmH2O，正压通气气道峰压达30cmH2O时无漏气现象；⑶支气管套囊注气1~3ml后套囊内压20cmH2O，正压通气气道峰压达30cmH2O时两肺隔离良好。2导管选用偏粗的指征（具有下列一项即可确认）：⑴导管插入时感觉有阻力；⑵经纤维支气管镜（FOB）引导管端亦无法进入支气管；⑶气管套囊注气2ml既封闭良好；⑷支气管套囊注气1ml甚至不注气就能达到两侧肺隔离良好。3导管选用偏细的指征（具有下列一项即可确认）：⑴气管套囊注气超过6ml正压通气时才不漏气；⑵支气管套囊注气超过3ml两侧肺始能隔离。㈡左和右DLT的选择：通常右侧胸内手术选用左DLT，左侧胸内手术选用右DLT。㈢DLT型号选择：1DLT的型号：Mallinckrodt公司、Portex公司和Sheridan公司提供DLT的型号均包括41Fr、39Fr、37Fr和35Fr四种型号，此外Mallinckrodt公司还有左32FrDLT和左28FrDLT两种型号。Phoenix公司提供DLT的型号分为large（45Fr）、medium（39Fr）、small（35Fr）和extrasmall（30Fr）。2美国学者Brodsky对导管型号选择意见：Brodsky等测定70例年龄13~82岁患者的气管内径值（男20.9±0.3mm，女16.9±0.3mm），按气管内径测量值选择Mallinckrodt左DLT时，认为测量值≥18mm时可选择41Fr，≥16mm可选择39Fr，≥15mm可选择37Fr，≤14mm可选择35Fr。3新加坡学者Chow的意见：Chow等按Brodsky的方法选择Mallinckrodt左DLT时，发现选择合适的仅占66.7%，导管过粗占28.8%，导管过细占4.5%，男性选择准确率（77.3%）大于女性（45.5%）。因此认为Brodsky设定的标准不适用于亚洲人，尤其是亚洲女性。4我们的意见：以麻醉前测量胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择DLT型号的依据，共观测用DLT行肺隔离的患者2412例。发现当气管内径测量值≥19mm时选择41Fr或45FrDLT、≥17mm时选择39Fr、≥15mm时选择37Fr、≥13mm时选择35Fr、≥11mm时选择32Fr或30Fr、9~11mm时选择28Fr较为合适。首次插管成功2178例次（90.3%），首次插管失败，更换导管再次插管成功221例次（9.2%），插管总成功率99.5%。成年组插管成功的2360例选用的导管型号与气管内径测量值呈高度直线相关（r=0.7956，P0.01），回归方程：导管法制号（Fr）=27+0.7×气管内径测量值（mm）。四DLT管端位置正确的调控㈠用FOB对DLT管端进行定位时，管端位置正确的标准：1左DLT：⑴FOB从左管腔窥视导管端口距左上、下肺叶支气管分嵴约2cm，左上、下肺叶支气管开口清晰；⑵FOB从右管腔窥视导管开口接近右主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊基本在左主支气管内。2右DLT：⑴FOB从右管腔窥视右中、下肺叶支气管开口清晰，管端侧孔正对右上肺叶支气管开口；⑵FOB从左管腔窥视导管开口接近左主支气管开口，气管隆突清晰，充气的支气管套囊基本在右主支气管内。㈡DLT管端错位原因和发生率：1插管后用听诊法判断DLT管端位置：⑴听诊判断DLT管端位置的方法：插管后先向气管套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准。检查两肺呼吸音应与置管前相同。再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单侧肺通气，当气道峰压达25cmH2O时通气肺的上、下肺呼吸音应正常，非通气肺的呼吸音消失，此时可以认为达到良好的肺隔离效果。但右上肺叶的呼吸音可以从同侧的下肺叶传导或由对侧肺经纵隔传导，因此单凭听诊几乎无法诊断出右上肺叶支气管开口阻塞引起的右上肺呼吸音减弱甚或消失。⑵听诊法判断DLT管端位置的可信度：Smith等认为尽管通过仔细听诊确认DLT管端已“正确”到位时，用FOB检查仍可发现48%的导管管端是错位的。McKenna等认为一次性使用的右DLT管端错位率高达83%。Alliaume等经听诊认为管端已在最佳位置后，再以FOB检查，发现78%左DLT管端和83%右DLT管端的位置需要重新调整。Lewis等则认为各种DLT管端的总错位率为38%。Hurford等发现听诊确认DLT管端已到位而FOB检查证实管端是错位者占44%，侧卧位后术中需再次用FOB调整管端位置者占30%。我们用FOB检查393例仔细听诊认为DLT管端已“正确”到位的管端状态，管端完全正确到位或已基本到位、需调整的幅度不足1cm（不影响正常通气）者210例（53.4%），管端明显错位，调整幅度超过1cm者183例，错位率达46.6%，其中2/3置管过深，平均需退管1.7±0.7cm，1/3置管过浅，需再置入1.8±0.9cm。因此，仅靠听诊法判断DLT管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差。2改变体位或手术操作引起DLT管端错位：已正确到位的DLT，因改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位。已固定妥善的DLT可因患者头低位使管端向前推进2.7cm，亦可因头部后仰使管端退出2.8cm，从而造成管端过深或脱位。我们曾观察688例胸科麻醉患者用DLT于平卧位行非术侧肺单肺通气，获得满意的肺隔离和有效通气效果（SpO296%）。当将患者体位转变成侧卧位时，112例DLT管端发生错位（占16.3%），左DLT管端错位（74例）发生率（19.7%）比右DLT（38例，12.2%）高（P0.01）。插入左DLT的患者侧卧位后发生管端位置过深的53例中，管端距左上、下支气管分嵴小于1.0cm者38例（10.1%），管端进入左下支气管内15例（4.0%）；管端位置过浅，支气管套囊脱入气管内者20例（5.3%）；另有1例管端开口贴在支气管壁上（0.3%）。插入右DLT的患者侧卧位后发生管端位置过深22例（7.1%）；管端位置过浅，支气管套囊脱入气管内者3例（1.0%）；因管端旋转使侧孔未能对准右上支气管开口者13例（4.1%）。术中因提拉或挤压肺门或肺组织、或抽吸气道内分泌物，导致23例发生DLT管端错位（3.3%），左DLT管端错位发生率（4.3%）与右DLT管端错位发生率（2.2%）基本相同（P0.05）。侧卧位时曾发生过DLT管端错位的112例中，虽经FOB调整管端位置，术中仍有14例（12.5%）再次发生管端错位；而侧卧位时未发生DLT管端错位的576例，术中出现管端错位（9例）发生率（1.6%）明显比前者低（P0.01）。此与MallinchrodtDLT管端设计参数与国人气道解剖参数的拟合程度的差异有关。㈢DLT管端正确到位的判断方法判断DLT管端正确到位的目的一方面是为获得满意的肺隔离效果，另方面是必须在管端正确到位的前提下才能保证单侧肺通气时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。1听诊法（见前述）。2气泡溢出法。Hannallah等置入左DLT后，将一条细管的一端经右侧管腔置入到隆突部位，细管的另一端浸入盛水的烧杯中。当左侧单肺通气气道峰压达到30cmH2O时，未见烧杯中有气泡溢出为两肺隔离完善。用此法判断支气管套囊的密闭程度既简单又敏感，但不能判断置管过深。3身高与置管深度回归方程。Brodsky等分析101例成年患者用FOB证实左MallinchrodtDLT管端正确到位时的置管深度与身高明显相关，男性置管深度（cm）=0.11×身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）=0.11×身高（cm）+10.94。鉴于上述回归方程是通过欧美人群的测试获得的，不一定符合国人解剖特征的要求。我们曾分析700例胸科麻醉时用DLT行肺隔离术者，身高与置管深度的关系，发现二者间呈高度相关，其回归方程分别为：男性左DLT插管深度（cm）=0.15×身高（cm）+4.87（r=0.6800,P0.01）；男性右DLT插管深度（cm）=0.20×身高（cm）-2.61（r=0.7064,P0.01）；女性左DLT插管深度（cm）=0.13×身高（cm）+7.93（r=0.5583,P0.01）；女性右DLT插管深度（cm）=0.18×身高（cm）-0.12（r=0.8026,P0.01）。按上述回归方程判断置管深度，能使男性左DLT管端错位发生率从45.5%下降到17.3%；女性左DLT管端错位发生率从53.1%下降到11.8%；男性右DLT管端错位发生率从61.0%下降到28.0%；女性右DLT管端错位发生率从63.1%下降到35.9%。DLT管端总错位率减少了60%。4PETCO2监测法。Shafieha等认为当两侧肺的通气-灌流比率基本相同时，两侧肺所测定的PETCO2波型、高度和节律是相同的。用两台PETCO2监测仪分别与DLT的气管导管和支气管导管连接，双肺通气时同步监测两侧肺的PETCO2波型，如一侧波型变小，高度变低，提示该侧管端对位不良。Shankar等将18号针头分别刺入DLT的气管导管和支气管导管，针尾连接三通开关，再与一台PETCO2监测仪采样管连接，调整三通开关可分别测定双肺和单肺的PETCO2波型。该方法简单易行，但是当患者两侧肺的通气-灌流比率因生理性或病理性因素有明显差异时，可影响对监测结果的判断。5吸气峰压和肺顺应性监测法：Simon等在监测肺顺应性时发现，DLT置入过深或管端贴住气道壁时，尽管双肺通气下压力-容量（P-V）环可无明显改变，但该侧行单肺通气时吸气压力明显增高，使P-V环增大，上升支右移，由此提示管端可能错位。我们的观测发现，当65岁以下患者单肺通气的吸气峰压超过双肺通气时的1.6倍，吸气峰压超过27cmH2O，65岁以上患者单肺通气吸气峰压超过双肺通气时的1.5倍，吸气峰压超过22cmH2O，且肺顺应性值小于双肺通气时的1/2，应高度怀疑右DLT管端发生过深移位。6X-线定位法。只有左右管腔末端带有不透X线标志的DLT才能用X线胸片定位。辨别DLT位置的方法是在胸片上观察气管腔的标志与气管隆突的关系，以及支气管腔是否位于正确的支气管内。气管腔末端标志应在气管隆突之上，但这并不能保证导管位置完全正确，因在胸片中很难发现轻微的