发展中国家的医院

发展中国家的医院:设计和建筑经济学艾哈迈德·h·谢里夫导语：医院的设计和建造对于发展中国家的低收入地区代表一个特殊的挑战。医院必须满足功能需求,但与此同时,成本还必须降低到可承受的极限。本文的目的是定义这些医院设计和施工必须遵循的技术和经济因素。此外,它表明在这些地区也可能采用的一些成功策略。因为相关的经济、技术和社会文化因素是确定的，而这些为医院提供一个后台操作。并对医院建筑的主要组成部分和最相关的设计目标进行了讨论。医院建设的成本在一个发展中国家(埃及)进行了分析并且确定主要成本项目。达到了减少初始和运行成本的策略。这些策略包括减少建造领域,采用适当的施工方法和简单的结构系统,设计和组件的标准化,利用自然采光和通风,采用重型材料,选择合适的机电系统。简介：在所有国家,医院建筑代表了卫生保健系统的一个重要组成部分。他们在病人的诊断和治疗扮演着至关重要的角色。而这个角色对于生活在拥挤,不卫生,环境恶化的发展中国家的低收入地区人群尤为重要(El-Housseiny研究所1991;1991)。1997年，在最不发达国家的人口出生时预期只有53年。这个年龄远远低于很低与全球水平的66年(1998年)。医院的设计和施工通常是一个具有挑战性的任务。他必须满足功能需求,但与此同时,成本还必须降低到可承受的极限。而医院设计中的缺陷直接影响治疗的有效性和操作的效率。也会影响患者的可访问性服务以及他们的安全(Shafie和Sherif1995)。医院建设由于其复杂性和复杂性需要大量的资金。这些资金由于禀赋的局限性可能不是现成的。这种情况在低收入发展中国家的经济中尤为突出,稀缺资源分配给卫生保健服务的很少。事实上,公共卫生支出在低收入国家中只占0.9%的国内生产总值(GDP)1990-1995(1999年世界)。这个比率相比中产和高收入国家的卫生支出相当低。1998年世界卫生组织(世卫组织)报告了各国之间日益扩大的差距以及在这些国家卫生保健元素的可用性。此外,它报道,在非洲由于预算赤字恶化，关于健康的投资实际上已经停止了。这一挑战并不局限于发展中国家的医院，它还延伸到许多发达国家。资助政策的变化在许多发达国家(如减少资源分配给卫生保健系统的美国和加拿大(罗林森etal.1995年)。这些削减唤起了对于成本控制和有效的交付的研究和努力的广泛关注(多兰和Knov1992)。此外,它们导致了建筑师/工程师和医院管理者减少医院的建设和运营成本的不断升级的压力(Shorteletal.1990;1993;皮尔森1995)。目标和方法：本文的目的是确定必须在发展中国家的收入地区的医院设计是遵守的经济和技术方面的考虑，除此以外，它还给这些医院的建设提供了一个大大降低资本成本的策略，这将提供给建筑工程师们方法。这些医院的设计需要适当的工具，那些工具可以让他们在满足功能上要求的同时，在经济上得到可行的解决方案。为了实现这些目标，我们首先介绍了发展中国家低收入地区的背景，确定这些地区相关的经济、技术和社会文化条件，这为医院的运作提供了一个背景，可以推导出这些条件对医院设计和施工的影响。然后，简要回顾了医院设计的原则，对医院建筑的主要组成部分和最相关的设计目标进行了介绍，而这为后者提供了一个框架。接下来就是成本了，我们对一个发展中国家（埃及）的医院建设进行了分析。确定其主要成本的组件，将其与发达国家相比，这些代表了在成本削减方面最有前途的候选人。我们对低收入地区医院住院费用节省的方法进行了深入的探讨，本讨论涵盖了可用于减少初始以及运行成本的策略，这些策略的设计，同时考虑到上下文中这些医院的运作，以及设计标准的早期定义。最后，本文总结了发展中国家低收入地区医院设计中必须考虑的最重要的经济和技术因素。低收入地区医院的背景：低收入地区的医院在发展中国家在上下文所述环境中处理的特点是各种各样的特殊条件。这些条件是完全不同于那些更富裕的发展中国家以及发达国家的部分地区，我们有必要确定这些条件来设置用于分析的背景，我们下面的讨论将集中在最相关的条件,即经济、技术和社会文化环境。经济条件：低收入地区，特别是发展中国家的经济，有几个特点，其中最显著的特点就是贫穷，高失业率以及高生育率。例如，近23%的埃及人口生活在贫困线以下，其中7%属于极端贫穷人口。由于这些条件，再加上资源有限，使得提供基本服务得地方当局的压力很大，以至于他们对于健康和教育力不从心。因此，在获得所需的资金、建设、翻新和升级设施方面有一个一致的模式，创新的方法是必要的（1997路易斯）。而影响医院的这些区域设计中最重要的因素是对资源施加了严重的限制。公立医院的建设的预算非常有限，并且操作和维护（埃尔-1996年Maamoun;1998年WHO）几乎没有任何预算。设计师一定要把这个关键因素考虑进去，以最低的成本提供基本必要的服务，还要规划非常少的操作，维修和更换活动。日益增长的失业率代表了另一个挑战。由于低收入国家的人口增长导致了这些利率的激增。1990到1997年，在低收入国家，2.1％的平均年增长率与高收入国家0.7％的税率相比非常高（1999年世界）。这种高速率为创造了大量的行政管理工作的就业机会，因此有必要把重点放在基于劳工的技术方面（Watermeyer1993）。这些技术可以用于医院的建造和经营，其他类型的建筑物中使用。技术条件：发展中国家低收入地区的技术基础设施不可能支持技术依赖性设施的建设和运营，这是这些地区的劳动者的技能和生产力水平低的特点所决定的。由于低管理能力导致他们的操作在一个非生产性的框架和物资和备件不可用（Sherif，1994）。而大量的项目，特别是医院受困扰与进口备件不相关的问题（shazly1992）。这些事实使得建筑师和工程师必须依赖于适当的技术。这些技术必须依靠当地的材料和劳动技能。这将确保利用本地资源，保证服务的连续性。此外，设计必须足够简单，以允许本地技能适当的操作和维护的可用。社会文化条件：虽然本文主要侧重于经济和技术方面的考虑，有关的社会和文化条件的简要回顾如下。低收入地区的医院会迎合不同的社会和文化背景的病人，他们可能来自城市，农村，城郊或地区，但是，他们都有着许多相似的习惯。当涉及到住院治疗，这些患者通常将前往医院作为耗尽非正式的和传统治疗的所有其他方法（1994AbdelMonem）后的最后手段。他们的逗留时间较长，接纳状态是更关键的。他们通常伴随着大量的家人和朋友，这构成了对循环路线，垂直环流元素和等候区的更大的需求。此外，这些患者宁愿留在病房内共享以获得安全性和支持（1990年沙菲）的感觉，不是在单一的房间。另一套社会文化因素也与此有关。这个则是用户对建材所施加的要求。据报道，与发展中国家的公立医院相比，这些民营医院（埃尔-Maamoun1996）的装饰材料质量恶化很快。由于工作人员和病人的卫生和保健意识水平低，所以这些毁坏严重。高文盲率给建筑师带来另一个特殊的挑战。在低收入地区的医院设计必须足够简单，保证文盲用户不会迷路。入口和流通模式的定位一定要非常简单，不言自明。最后，在低收入地区的医院必须适应的男/女分离社会文化因素，这个因素是一些阿拉伯国家的关键要素，而这在埃及的城市比农村地区（阿卜杜勒-Monem1994）突出。医院设计：之前提到有资源限制的低收入地区的医院设计,有必要回顾医院建筑的主要组件,并将之作为必须考虑的最重要的设计目标。医院的主要组成：医院建筑物可以分为三个主要区域：（1）护理;（2）临床;（3）支持区域。每个区域包括一组具有类似功能特性部门。因此，它们共享在物理上接近医院大楼。以下是与每个区域（詹姆斯和1994年诺克斯）相关部门的列表。1.护理区：•住院哺乳室/病房•相关配套服务2.临床区：•事故和应急•重症监护室•手术室•产科分娩•新生儿重症监护病房（ICU）•门诊•天心•实验室•放射学•复原•太平间•管理和记录3.支持区：•厨房•洗衣医院设计目标：在医院设计时，对于医疗质量目标的控制可以分为以下五个要点（沙菲益和1995年谢里夫）。1.辅助治疗2.治疗效果的支持3.运行效率4.病人，医生和工作人员的安全5.提供适当的设施这些目标是在任何医院大楼提供医疗保健的质量保证的关键。他们与三个主要的建筑设计有紧密的联系：（1）各部门和流通途径之间的相互关系;（2）各部门的职能;（3）服务的基础设施。这些方面因素耦合的内部的灵活性和未来的扩张不利于医院的设计(Nesmith1995)。医院成本的分析：要研究降低成本的方法，就必须分析医院建设的成本。这种分析将确定主要成本组成部分，成本降低的候选人代表有前途。这些项目中的个体将会对整体成本降低产生显著效果。因此，有必要做一个医院建筑物内各个部门的相对成本的对比，例如一个典型的综合性医院建设的成本细目，埃及示于图.1，该费用由分配给每个部门平方米的成本面积乘以部门区域被詹姆斯和布朗塔顿（1986年）记载的区域分析得出。根据埃及最近的医院项目的每平方米成本建设成本估计。图1示出住院护理单位代表的住院费用是（35-39％）最大的单一组成部分的事实，门诊和手术室套件是第二大组成部分（每11-15％），集团的服务和管理部门都处于一个较低的水平（10-13％），所有其他部门共享一个很小的百分比，只占总成本（3-6％）。很明显，在任何医院建筑物的主要单成本组成是住院护理单元。在此单元节约成本肯定会显著降低医院的总成本。另一方面，在后者的部门，如重症监护病房或交付套件的任何储蓄将轻微影响总成本。以上成本均与在发达国家的典型医院，如英国相比。比率与先前定义的三类医院区相同：（1）护理;（2）临床;（3）支持区域。根据现有的数据的性质，这种分组是必要的（詹姆斯和塔顿-布朗1986年）。这两种情况下（图2），护理区对总成本的贡献是非常相似的。然而，由于较高的成本，复杂的（主要是进口的）安装的专业部门，如经营影院套房，在埃及的临床带承担更重的分量。因此，如果寻求节约实际成本，重要的是要着眼于构成住院单位的成本。其他潜在有效部门，即使门诊和临床区域的手术室套件仅有小程度的影响。另一方面，节省成本的潜力的分析不应该局限于医院的初期建设成本。对于医院大楼，它应该延伸到其生命周期成本，例如操作和复杂的建筑物的维护，诸如医院每年的费用可能达到高达初始值（Dell'Isolla1988）的20％。因此，对于这项研究延伸到影响操作和维护的年度成本的因素是很重要的,其中最值得注意的是这些装饰材料的耐用性，以及便于维修，零配件供应和能源消耗。降本增效医院：在低收入地区的发展中国家,建筑师和工程师必须采取降低医院的成本的策略,主要用于解决两个目标:(1)减少初始成本;(2)减少每年的运行成本。这些目标必须达到,同时还要保持前面描述的一般质量参数。此外,采用策略必须适合医院运作的条件,即经济、技术、社会文化条件的低收入地区的发展中国家。初始成本降低：这可以通过解决几个问题来实现，这些内容如下。1.减少建筑面积；2.采用适当的施工技术材料;3.简单结构系统的采用;4.设计和组件的标准化。以下是对这些问题的讨论。减少建筑面积这个方法对初始以及年度成本有一个直接的影响。它被许多医院的规划者们在七十年代初过多的增长期之后采用。事实上,在1980年代的英国医院，每床的空间减少了30%以上(詹姆斯和Tatton-Brown1986)。为了克服他们的升级成本，减少医院空间是必要的。为了在低收入地区提供人们的基本需求，这个因素是更为紧迫的。可以通过采用减少医院的面积若干措施。第一是有关住院病人护理的单位，它们占最初医院的最大份额成本。通过改变经营模式可以使分配给这些单元的面积大大减少，例如日间手术，日间护理和/或家庭护理。患者在一天的护理基础上进行手术，日间手术需要提供适当的手术和/或内镜手术。患者准备好之后接受治疗，在手术恢复后，经过一段时间的观察后出院。我们会通过家庭随访和后续访问监控他们的健康状况，该方法适用于具有良好健康状况的，可以乘车和适当的家庭监督的患者。住院治疗期间的日间护理只需要在一天的时间，这种模式更适合对为期数周或数月的患者