发热与过热

1发热与过热第一节概述*发热（fever）：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高*过热（hyperthermia）：由于体温调节中枢损伤、散热障碍、产热器官功能异常，体温调节机制不能将体温控制在与调定点相适应的水平上病理生理机制-发热：机体产热＞散热（外源性致热原、内源性致热原）外源性致热原：病原体、抗原-抗体复合物、尿酸结晶等，不能透过血脑屏障，通过宿主细胞产生内源性致热原作用于体温调节中枢内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-β、TNF等第二节临床表现1、热度：低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热41℃以上2、热程：急性发热：病程在2周以内，分为：急性感染性发热、急性非感染性发热、原因不明的急性发热长期发热:体温升高持续2～3W以上，分为：病因明确的慢性发热、长期不明原因发热不明原因发热（FUO）：发热持续3周以上，T38.5℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查未能明确原因。FUO病因：感染、肿瘤性疾病、结缔组织病、最终诊断不明者3、热型：稽留热：体温39～40℃达数日或数周，24h内体温波动l℃，大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒弛张热：体温在24小时内波动达2℃以上，且均在正常水平以上。脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、伤寒缓解期、出血热、风湿热波状热：体温数日内逐渐上升至高峰，后渐下降至常温或微热，不久再发，波浪式起伏。布鲁菌病回归热：高热期与无热期各持续数日，周期性交替。回归热、何杰金病不规则热：发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎马鞍热：登革热发热时相：体温上升期、高温持续期、体温下降期第三节诊断与鉴别诊断一、病史：时间快慢、病程、热型、用药、伴随症、其他（基础疾病、旅游史）*发热特点：诱因、发病时间、起病缓急、病程、热度高低、间歇or持续性、畏寒、寒战、大汗或盗汗、季节*系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼痛*诊治经过：药物、剂量、疗效*一般情况：精神、食欲、体重改变、睡眠及大小便*其他：传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点、旅游二、体格检查*体温*脉搏：（1）体温每升高1℃，HR增加约15次/分；（2）相对缓脉：伤寒、布氏杆菌或钩端螺旋体感染、药物热；（3）绝对缓脉：病毒性心肌炎、风湿热、莱姆病*呼吸：（1）体温每升高1℃，RR增加约2-4次/分（2）明显增加：肺炎、代酸血压：SBP90mmHg或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注*神志：意识障碍（重症感染），特别是老年人皮肤、粘膜：皮疹、瘀点、瘀斑、黄染、弹性、温度、色泽、压疮头颈部：鼻窦、眼底（念珠菌、SBE、弓形体）、咽部、扁桃体、颈部淋巴结、甲状腺、颈2项强直胸部：肺部听诊、心脏杂音、摩擦音腹部：腹膜炎体征、murphy征、右下McBurney点压痛、肝区、肾区叩击痛、肛检（粒缺肛周脓肿）、盆腔四肢骨骼：丹毒、长骨或脊柱压痛三、鉴别诊断1、鉴别诊断-感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热2、鉴别诊断-非感染性发热•无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害：大手术后、内出血、大血肿、大面积烧伤等因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等•抗原-抗体反应：结缔组织病、药物热、风湿热、血清病等•内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进•皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热•体温调节中枢功能失常：物理性：热射病化学性：氯丙嗪发热的感染性病因：急危重症诊断：肺炎、脓胸伴呼吸衰竭、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性梗阻性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎乙型脑炎、恶性疟疾、肾综合征出血热、鼠疫发热的非感染性病因：急危重症诊断：急性心肌梗死、肺栓塞、颅内出血、热射病、癫痫（惊厥）持续状态、甲亢危象第四节急诊处理一、快速评估1、发现危重症：体温41℃、神志改变、惊厥、呼吸窘迫、经皮血氧饱和度90%、血压显著下降、器官功能障碍2、老年或伴有慢性基础疾病者：多为呼吸系统、胆道、泌尿系统、皮肤软组织感染3、年轻或既往体健者：传染病（肾-出血热、流脑/乙脑、恶性疟疾、H5N1流感肺炎）、热射病、中毒二、处理1、体温41℃：积极降温（物理降温、药物）2、休克：积极补充液体、血管活性药物、血流动力学监测3、呼吸衰竭：吸氧、机械通气4、头颈部软组织感染：必要时人工气道5、留取标本：血、尿、痰、粪、胆汁、脑脊液6、去除感染源：胆道引流、拔除感染的导管、人工瓣膜、手术7、抗生素：窄谱抗生素（明确病原体），广谱抗生素（不明病原体）8、病因诊断重点:•主要概念：急性发热、长期发热、FOU、稽留热、弛张热、相对缓脉•发热的急危重症有哪些？•发热的快速评估与经验性治疗3昏迷的鉴别诊断及早期处理一、概述昏迷(coma)：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态发病机制：中毒、脑损伤、感染等→脑能量代谢障碍、缺血、缺氧或神经递质代谢紊乱（中心环节）→脑干网状系统功能损害及脑活动功能减退→昏迷二、临床表现意识障碍分类：嗜睡：持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很快入睡意识模糊：保持简单的精神活动，定向力发生障碍昏睡：熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，答话含糊，答非所问昏迷：意识中断或完全丧失昏迷程度的判断昏迷程度疼痛刺激反应无意识自主运动腱反射对光反射轻度有可有存在存在中度强刺激可有很少减弱或消失迟钝深度无无消失消失三、昏迷原因的判断及诊断1、病史；2、体格检查；3、实验室检查；4、特殊检查原因：颅内病变：颅内感染、脑血管病、颅内占位、脑外伤、颅内压增高全身性疾病：全身性感染疾病、内分泌性疾病、内科疾病、水电解质紊乱、中毒、物理因素及缺血缺氧性损害病史采集：起病的缓急；有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等；有无引起昏迷的内科疾病；短暂昏迷的有无癫痫病史；过去曾否发生昏迷二、体格检查（一）一般检查一般检查----生命体征血压：1、正常血压2、血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高3、血压降低：各种休克，中毒等脉搏：减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）体温：1.发热：感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）；中枢性高热---蛛网膜下腔出血、下丘脑病变；寒战而不出汗---脑干病变；单侧性寒战而无汗---深部脑出血；中暑、甲状腺危象；药物中毒：发热无汗---阿托品中毒2.体温过低：寒冷；休克；严重感染；CO中毒；甲状腺、垂体功能减退；镇静安眠药物：巴比妥类；下丘脑后部病变---不出现寒战、血管收缩，反而出汗呼吸:气味可能疾患酒味酒精中毒烂苹果味糖尿病酮症氨味尿毒症腐臭味或肝恶臭肝性脑病大蒜味有机磷农药中毒4其他一般检查：皮肤；头面部伤痕、骨折；心肺听诊；腹部检查：①肝脾肿大②腹水③腹肌紧张；浮肿；眼、耳、鼻、口腔（二）神经系统检查眼部征象：瞳孔改变可能疾患双侧缩小脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱酯酶抑制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷双侧散大濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等一侧缩小脑疝早起、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧散大颞叶沟回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔脑膜刺激征神经系统局灶体征：①偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫；②病理反射三、实验室检查脑脊液检查：对疑为颅内病变者，除影像学检查外，通常行脑脊液常规和生化检查，对中枢神经系统感染性疾病的诊断尤其重要。血生化检查：•尿素氮、肌酐升高——尿毒症•血氨、转氨酶升高——肝性脑病•血糖升高、血和尿酮体阳性——糖尿病酮症•血糖明显降低——低血糖昏迷四、特殊检查CT、MRI、PET、脑血管造影、放射性核素显影多发伤一、多发伤的概念指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位的损伤。各解剖部位的严重创伤判定标准：1颅脑创伤：颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2颌面创伤：颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）3颈部创伤：颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）4胸部创伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症→心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）5腹部创伤：腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心搏停止。）6骨盆部创伤：骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。7泌尿系创伤：肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8脊柱创伤：脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）9肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严5重感染性休克，肾功能衰竭。）凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。两个概念区别:①复合伤：两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的。原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。②多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。二、多发伤的特点1、损伤机制复杂：•直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。•间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。2、伤情重、变化快：•可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。•致残率、死亡率高早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。3、生理紊乱严重：•休克--约占50～80%，疼痛刺激、大出血、心泵衰竭等。•低氧--若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情明显加重，且50～90%有低氧血症。•应激--神经-内分泌机能失控，高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。•感染--全身炎症反应综合征（SIRS），机体易感性增强，多个途径使感染率上升，易产生耐药菌和真菌感染。•MODS--发生率高，死亡率高。4、诊断困难，易漏诊、误诊：伤情错综复杂，涉及多个部位和器官观察待诊时间有限，现场救治条件简陋伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状现场救护人员专业知识所限，经验不足5、处理顺序与原则的矛盾：不同损伤处理原则不同，可能存在相互矛盾，如颅脑外伤合并内脏大出血----休克治疗与脱水，如腹部创伤大出血合并休克----输液与凝血6、并发症：器官功能障碍；感染；心理障碍三、多发伤的救治诊疗模式：由平时的诊断→治疗，转变为抢救→诊断