发热待查诊治思路

发热待查诊治思路发热对人类的威胁由来已久人类有三大敌人：发热、洪荒及战争，其中发热为三敌之首。——威廉姆·奥斯勒Humanityhasbutthreegreatenemies:fever,famineandwar;ofthesebyfarthegreatest,byfarthemostterribleisfever–SirWilliamOsler，1896发热待查最能考验医生的智慧和功底需要扎实的基础理论多学科协作精神灵活的临床处置丰富的临床经验过人的胆识认真敬业的工作态度……发热待查概念历史沿革反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中1周为住院检查，仍病因不明反复发热超过38.3度，持续3周以上，其中至少1周深入细致检查仍病因不明分别定义了特殊人群（院内、中性粒细胞减少及AIDS患者）FUO概念1961年，Petersdorf和BeesonPetersdorf更新1991年，Durack和Street特殊人群FUO概念院内患者非感染原因住院发热超过38.3度，经过3天检查（包括2种微生物培养并且已经培养至少2天仍为阴性）仍未明确病因。中性粒减少发热超过38.3度持续3天，已有或其后1-2天内出现中性粒细胞减少（500/mm3）,且微生物培养2天仍为阴性HIV患者发热超过38.3度持续4周或者住院超过3天仍病因不明FUO传统病因分类感染细菌：布氏杆菌病、伤寒、结核等病毒：巨细胞病毒、EB病毒等真菌：曲霉菌、卡式肺孢子菌结缔组织病（非感染炎性）RA、SpA、SLE、大动脉炎、WG、MPA、颞动脉炎、PMR、PAN、炎性肌病、AOSD肿瘤疾病淋巴瘤、血液病内分泌甲亢、亚急性甲状腺炎其他功能性低热、药物热、伪装热等内容循证角度看FUO病因FUO诊治思路FUO疾病谱变化感染肿瘤结缔组织病其他诊断不明MouradO,PaldaV,DetskyAS.Acomprehensiveevidence-basedapproachtofeverofunknownorigin.ArchInternMed.2003Mar10;163(5):545-51.欧美数据50-90年代FUO疾病谱变化感染肿瘤非感染性炎症性疾病其他诊断不明欧美数据FUO疾病谱变化0102030405060701993年1998年2006年2010年1993年5516141231998年587211682006年381233982010年487.916.97.120.1感染肿瘤非感染炎性发热其他诊断不明(n=146)(n=110)(n=497)(n=997)国内历年数据FUO疾病谱变化北京协和医院历年FUO病因01020304050601985-19892000-20032004-20101985-198946.216.914.612.3102000-20034914.316.9613.82004-2010487.916.97.120.1感染肿瘤非感染炎性其他诊断不明(n=130)(n=449)(n=997)SHIXiao-chun,LIUXiao-qing,ZHOUBao-tong,etc;.MedJ2013;126(5)FUO疾病谱变化010203040506070北京协和2004-2010中日友好2009301医院2000-2009北京协和2004-2010487.916.97.120.1中日友好200962.711.4314.89301医院2000-200940.410.934.48.16.2感染肿瘤非感染炎性其他诊断不明(n=997)(n=1854)(n=816)国内几家知名医院FUO调查结果1.98.57总结感染性疾病仍为主要病因国外20%-30%国内40%-60%肿瘤作为FUO病因逐年下降可能与先进影像设备使用有关非感染性炎性发热略有升高趋势不明原因发热则比例逐渐升高（医疗水平越高，比例越高）内容循证角度看FUO病因FUO诊治思路FUO诊断策略以下为所有FUO病人所必需详细询问病史细致体格检查必要的实验室及辅助检查进行最可能的病因归类病史询问反复追问着重以下几点热型发热伴随症状（腔道器官、骨骼肌肉、神经系统）既往用药史、异物植入史、导管介入史外伤手术史输血史动物接触史居住地、旅行史……发热的病史线索观察——不明原因发热诊断的法宝需要耐心细致连续性发展的眼光不断的思考查阅文献观察热型纸和笔-最经济实惠的诊断手段体温观测表举例日期：月日日期：月日时间体温时间体温6:006:008:008:0010:0010:0012:0012:0014:0014:0016:0016:0018:0018:0020:0020:0022:0022:00观察病情，评估疗效观察伴随症状和体征伴随症状往往起到定位诊断的作用强调每日全面反复体格检查一般情况皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝胆、脾、外阴、肛门、脊柱四肢、神经系统观察一些特殊体征往往能够给诊断带来转机特殊皮疹颞动脉迂曲鞍鼻、耳朵红肿皮下结节肝脾、淋巴结肿大心脏杂音、血管杂音相对缓脉……往往需要活检基本的实验室检查三大常规生化检查（肝肾功电解质）甲状腺功能蛋白电泳铁蛋白免疫学检查血、尿、骨髓、胸、腹水培养，甚至脑脊液培养骨髓细胞学病毒学影像学肺部CT腹部CT（必要时）彩超：心脏彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超PET-CT病理活检如何进行病因归类感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他疾病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因感染作为FUO病因北京协和医院2004-2010年细菌感染58%(336/479)结核64.5%（217/336）肺外85.7%肺内14.3%感染性心内膜炎19.9%（67/336）布氏杆菌病6.8%(23/336)其他血源性感染、伤寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝脓肿、胆道感染病毒感染24%(115/479)CMV、EB等真菌2.5%(12/479)中日友好医院一般细菌感染51.9%球菌：链球菌、金黄色萄萄球菌、肠球菌、草绿色链球菌、杆菌：流感嗜血杆菌、沙门菌、痢疾杆菌、布氏杆菌、军团菌结核14.1%68%肺外结核伤寒副伤寒10.4%病毒感染22.1%301医院结核49.7%46%肺外结核感染作为FUO病因牢记感染仍是第一位细菌是感染最常见原因结核在我国仍不少见尤其肺外结核3个步骤，2个线索明确是否感染病原体诊断感染部位诊断细菌：常见细菌外结核、布氏杆菌、伤寒病毒：EB、CMV真菌：多有免疫抑制病史影像学可提供证据常见部位：腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）不常见部位：关节、骨髓、皮肤、皮下、腹腔脓肿、腹膜后、髂窝、肝脓肿,中枢,淋巴结,胆道,心内膜炎,败血症病原学诊断的方法病史+临床表现血常规痰培养、痰涂片、支气管肺泡灌洗液血培养尿培养骨髓培养脑脊液培养分泌物培养脓液培养相关的免疫学检查：布氏杆菌凝集试验、肥达反应重视培养骨髓培养阳性率往往高于血培养布氏杆菌伤寒：全病程均可获较高阳性率，发病1周内即高达90%，血培养发病1周内达90%，3-4周后培养仅30%-40%标本量：至少1ml，需氧厌氧各1瓶特别注意无菌操作伤寒热型：稽留热临床表现：发热、消化道症状、玫瑰疹、相对缓脉、表情淡模等血培养、骨髓培养阳性血常规WBC不高，中性粒细胞减低，嗜酸粒细胞减低血肥达氏反应阳性病史询问非常重要：近期进食海产品、腹泻等首选奎诺酮类药物治疗布氏杆菌病每年上报WHO病例50万人主要临床表现：菌血症、变态反应症状、长期周期性发热呈弛张热、波浪热流行病学：羊、牛接触，牧区旅行，喜食羊肉，特殊地区布氏杆菌凝集试验阳性血、骨髓培养阳性利福平、多西环素治疗有效布氏杆菌的骨关节表现关节多见于年轻人，外周大关节肿痛细菌直接感染或反应性脊柱多见于中年人，腰椎累及较多最初病变位于椎体前缘上角或下角可形成椎间隙气体可见新骨形成，无死骨（不同于结核）可形成椎前或椎后间隙脓肿（较少）肌肉肌肉酸痛布氏杆菌性脊柱炎影像学特点病变发展的2种方式（1）局部侵蚀（1）弥漫进展X表现-局部侵蚀a.椎体前缘上角侵蚀b.椎体前缘上角硬化（）及骨赘（）X线表现-弥漫进展a.侵蚀弥漫进展早期b.弥漫进展结局MRI表现椎前间隙脓肿椎体角炎症男，38岁发热，腰痛2月，休息不缓解，活动亦可加重。脊柱活动略感僵硬4字征阴性追问：南召人，喜食羊肉布氏杆菌凝集试验1:180（+++）重视结核肺外表现骨关节白塞氏病样表现皮肤表现结节性红斑皮肤溃疡举例女性，17岁间断发热半年，双下肢结节性红斑1月无口腔溃疡、外阴溃疡，无肠炎化验：轻度贫血，ANA，ANCA正常、ESR，CRP轻度升高皮肤科甲泼尼龙片24mg/d,1周减4mg8mg/d再次发热、结节性红斑出现肺穿刺活检-肉芽肿性炎查找感染部位体格检查不可放过身体任何一个部位、任何一个可疑体征特殊体征需引起重视皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸形、新出现的杂音容易忽视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器、肛周影像学检查髂窝脓肿病例女，46岁高热、寒战18天查体无异常化验WBC25.34*109/L,N%92.44%ESR97mm/h,CRP64.99mg/LANA谱阴性，ANCA谱阴性肺部CT正常抗生素无效血培养：阴性骨髓培养：阴性骨髓细胞学：感染骨髓象铁蛋白1000ng/L成人still病？拟加糖皮质激素试验性治疗诉右侧腹股沟不适MRI右侧右侧中下腹大片状高信号最简单的技术解决了最关键的问题超声提示：右侧髂窝脓肿超声引导下脓液引流次日体温完全正常！脓液培养提示大肠埃希菌感染作为FUO病因注意机体免疫力状态正常人感染多为常见细菌、常见部位感染免疫力低下者（老年、应用激素免疫抑制、肿瘤化疗患者、HIV感染、妊娠）多机会性感染、重症肺炎特殊细菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO诊断技巧（二）举例（一）男，46岁结节性多动脉炎，服用强的松治疗，病情稳定4天受凉，出现高热、当地肺CT正常但出现胸闷，进行性加重肺CT提示重症肺炎呼吸科治疗呼吸机抗细菌抗真菌2周复查肺CT完全正常举例（二）女，25岁SLE，服强的松头痛、发热MRI及CT示多发脑脓肿病理：脑脓肿致炎性肉芽肿风湿科医师谨记发热要想到风湿病已治疗稳定的风湿病患者发热要排除感染如何判断风湿病活动还是感染十分困难病史十分重要既往治疗评价（规律否、有效否、稳定否）重视询问有无感染诱因结合实验室、细菌学及影像学检查注意排查少见部位感染降钙素原（PCT）协助感染判断PCT是巨噬细胞分泌细菌感染时明显升高SLE患者无感染时（无论病情稳定与否）不高SLE合并感染时升高，感染控制后下降但是对其他风湿病合并感染价值不大RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高真菌感染的判断免疫力低下患者G试验、GM试验协助肺部影像学治疗成功的关键早期诊断早期治疗强大的呼吸团队如何进行病因归类感染作为FUO原因肿瘤作为FUO原因其他疾病作为FUO原因炎症性发热作为FUO原因肿瘤作为FUO病因北京协和医院2004-2010年淋巴瘤68%(54/79)其他肝癌、大肠癌、心房粘液瘤、白血病、转移癌等301医院淋巴瘤56.2%肿瘤性疾病中淋巴瘤占首位过去认为实体瘤不发热，现在也成为过去66例以FUO起病的淋巴瘤中国数据以FUO起病的淋巴瘤临床特点发热特点体温中等程度发热高热发热病程3月3-6月6月热型持续发热波状热弛张热间歇热不规则热伴寒颤病程多为6个月内高热居多热型不规律活检部位淋巴结外组织活检淋巴结活检淋巴结针吸淋巴结外组织针吸以FUO起病的淋巴瘤临床特点活检部位以FUO起病的淋巴瘤临床特点FUO起病淋巴瘤与非FUO起病淋巴瘤区别临床特征盗汗体重下降多浆膜腔积液嗜血综合征淋巴结外侵犯