发热的相关专业知识

发热一、症状概念：发热是指机体在致热源作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般而言，当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.3℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热。1.发热的分级以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.3—38.0℃中等热38.1—39.0℃高热39.1—41.0℃超高热41℃以上2.常见热型（1）稽留热：体温持续在39-40℃左右，大叔天火数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。（2）弛张热：体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。（3）间歇热：体温正常升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。常见于疟疾等。（4）不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；②热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。二、原因发热是由于发热激活物作用于机体，进而导致内生致热原（EP）的产生并入脑作用于体温调节中枢，更进而导致发热中枢介质的释放继而引起调定点的改变，最终引起发热。常见的发热激活物有来自体外的外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等；来自体内的：抗原抗体复合物、类固醇等。内生致热原（EP）来自体内的产EP细胞，其种类主要有：白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、白细胞介素-6（IL-6）等。EP作用于位于POAH的体温调节中枢，致使正、负调节介质的产生。后者可引起调定点的改变并最终导致发热的产生。发热可分为：1.感染性发热，主要由病原体引起，包括各种细菌感染，病毒感染，支原体感染等。2.非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，目前越来越引起人们的重视。三、观察要点1.病史了解病人发热出现的急缓、发热程度及热性特点。有无感染的诱因，如过度疲劳、受凉、与感染性疾病病人的接触史（如感冒等）、皮肤黏膜损伤、各种治疗与护理导管的放置等；有无感染灶的临床表现，如咽痛、咳嗽咳痰、胸痛、尿路刺激征、腹痛腹泻、局部皮肤红肿疼痛等。2.观察病人生命体征的变化，尤其是体温。3.原发病灶的观察皮肤有无红肿、溃烂，局部有无脓性分泌物；口腔黏膜有无溃疡，牙龈有无出血、溢脓；咽和扁桃体有无充血肿大及其脓性分泌物；肺部有无啰音、有无咳嗽咳痰及痰液的性状和量；腹部及输尿管有无压痛，肾区有无叩痛；肛周皮肤有无红肿、触痛，局部有无波动感；女性病人注意外阴情况等。4.实验室及其他检查血常规、尿常规及X线检查有无异常；血培养加药物敏感试验的结果；不同感染部位分泌物、渗出物或排泄物的细菌涂片或培养的结果等。四、护理措施1.休息卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必要时可吸氧。维持室温在20-24℃、湿度55%-60%，并经常通风换气。病人宜穿透气、棉质衣服，若有寒颤应给予保暖。2.补充营养及水分鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质饮食或软食，以补充机体需要和因发热所造成的额外消耗。指导病人摄取足够的水分以防脱水，每天至少2000ml以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡。若为重症贫血、并发慢性心力衰竭的病人，则需限制液体摄入量并严格控制补液速度。3.降温高热病人可先给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟；有出血倾向者禁用酒精或温水擦浴，以防局部血管扩张而进一步加重出血。必要时遵医嘱给予药物降温。降温过程中，要密切监测病人体温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察病人降温后的反应，避免发生虚脱。4.病人观察与诊治配合定期监测体温并记录；同时还应注意观察感染灶的症状、体征及变化情况；协助医生做好各种检验标本的采集及送检工作；遵医嘱正确配置和输注抗生素等药物，并注意其疗效与不良反应的观察和预防。五、知识拓展不明原因发热(FeverofUnknownOrigin,FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病，如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起，无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治，在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科，并把FUO归于感染科诊治，这种专科化管理是一种进步，可以提高诊治水平。FUO有准确的定义，其包含3个要点：①发热时间持续≥3周；②体温多次38.3℃；③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。可见，虽然FUO本身是症状诊断，不是疾病诊断，但诊断要求却十分严格。根据热程热型与临床特点，可分为：急性发热（热程小于2周）、长期发热（热程超过2周且多次体温在38℃以上）、长期低热（腋窝温度达37.5－38℃持续4周以上）和反复发热（周期热）。一般认为急性发热病因中感染占首位，其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断，感染性疾病在原因不明发热中占多数，以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见，结核病居第二位，其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者，依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，在原因不明发热中所占比例较既往增高。急性发热1、呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70%－80%。由鼻病毒、呼吸道病毒流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（ELISA）快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。2、严重急性呼吸综合征（severeacuterespire-atory、、syndrome,SARS）该病于2002年11月首发在中国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA（SARSCOVRNA）检测阳性，或血清SARSCOV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARSCOV分离是确立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；48h内病灶面积增大50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。②出现明显的低氧血症，氧合指数40kPa（300mm-Hg）③出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。3、肾综合征出血热（HFRS）主要依据：①流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外，其他省市均有报告。高度散发有明显季节性。多数地区（野鼠型）在10－12月为大流行高峰，部分地区在5－7月小流行褐家鼠型发病≥高峰在3－5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史；②临床特点，具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X③白细胞计数增高可有类白血病反应，病后五1～2d出现异形淋巴细胞（≥7%），血小板减少蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断；④HFRS抗体IgM1:20阳性，用于早期诊断病后1－2d出现，4－5d阳性率达89%～98%。双份血清HFRS抗体IgG恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊。4、传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞（10%）嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBVIgM阳性，可明确诊断。5、流行性乙型脑炎有严格季节性，绝大多数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节，一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断6、急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。7、斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后3－5d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验）歹D1@或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。8、急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状o）急性肾孟肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。⑤）急性胆道感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。o）细菌性肝脓肿。k）脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染@急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛J击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失，X线检查发现患侧隔肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等及时进行B超、CT或核磁共振（]ytl）等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。9、败血症在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等）其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。长期高热（一）感染性疾病1、以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等，原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断。急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）多见青少年儿童，尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急，高热呈稽留热或弛张热，持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱有些病例有皮疹（结核疹），胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大此病早期（2周内）难诊断的原因是肺部X线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性（约50%），尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌（聚合酶链反应，PCR）及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。2、伤寒副伤寒以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为