变态行为的分类与评定

第三章心理异常的分类与评估对变态心理进行分类和评估，是变态心理学的重要任务之一。心理学家在对心理异常进行分类和评估时，必须要考虑心理异常的本质和影响因素，同时还需要考虑评估所使用的方法及维度。因此，在本章内容中，我们首先就心理障碍的本质和评估特征进行探讨，然后介绍目前心理障碍的主要诊断和分类系统。另外，对心理评估的主要方法及有关的统计学要求也进行阐述，以期对心理障碍的考察、评估、交谈、测验等基本方法提供一个来龙去脉。一、心理异常的本质与评估流程心理异常常常被比作身体疾病，因为它们可以被患得，可以被诊断，而且可以被治疗，因此，这种所谓的疾病模型支配着早期的变态行为的概念。之所以存在这样一种情况，主要是因为心理异常的许多概念都是在精神病的医院领域内产生的。通常，处理心理异常的疾病模型主要有以下特征：①存在着有机起源、病因学、发展过程和结果的疾病统一体。②即使它们被认为是心理疾病，它们也被看成是类似于身体失调，即是外表症状中所表现出的一种潜在状态。这种疾病的存在是从症状推知的，改变这些症状并不会治愈这种疾病。③患上这些疾病，不是由于人们犯了什么错误所导致。④治疗依靠专业人员的参预，特别是受过医疗训练的人员的参预。⑤尽管在个人身上这些疾病可能具有文化上的独特表现形式，但是疾病的基本过程却是普通的而不具有文化的特性。这种疾病模型在精神障碍的早期很流行，但是它却受到心理学家和精神病学家同样的抨击。大体上，批评者认为使用一种疾病分析并不一定能提高我们对心理异常者的认识，而且甚至可能会错误地认识他们的状况。更具体地说，一些心理学家注意到，不适当的依赖这种观点可能会导致两种严重的后果：第一，它不适当地强调分类本身，而相应地忽视了具有严重心理问题的人们所具有的个人积极性和处事能力。第二，它倾向于培养这样一种信念，即几乎所有的变态行为形式都可以追溯到一种单独的、一旦发现就会产生一种专门治疗的潜在原因。实际上对心理障碍潜在原因的探索表明，很少有心理障碍是由仅有的一个因素造成的。通常各种事件和条件似乎都有助于变态行为的出现。由于缺乏心理障碍特征之间一对一的一致及其潜在的原因，这就会依次使任何一种特殊的变态行为方式都不太可能产生简单的解释。无疑，这种情况也同纯粹的医疗环境大不相同，因为在纯粹的医疗环境中，了解一种疾病的病原学不仅有助于医生治疗这种疾病而且有助于消除了原先产生这种疾病的条件。所以，对心理障碍的原因的认识和探索，已经逐渐减少了对病原学因素的强调。相反，更换这种强调，对于准确地描述具有心理障碍特征的行为方式，包括对于详细地分析心理障碍对人们日常有效活动能力的影响，都越来越重要。当然，我们在讨论变态行为时，有时还是很难避免使用疾病的比喻，因为某些情况下，例如情感障碍和精神分裂症，是很适合疾病模型来表达和归类的。然而，焦虑和恐怖障碍以及许多发展障碍却并非如此，尤其是焦虑障碍，它向疾病模型提出一个真实的挑战，因为焦虑障碍的原因可以起源于许许多多的方面。因此，在讨论心理障碍过程中，我们将只是在我们认为疾病模型合适的时候才引用它。此外，我们之所以主张在描述评定心理障碍的过程时，使用“评估”而不是使用“诊断”这两个字，并不是偶然的，因为评估指一个临床工作者根据病人的资料进行评定的过程。在此所强调的是灵活性，根据资料来评估和决策这一理念，反映了这样一个事实，即临床工作者必须考虑什么是最适宜于病人的选择机会。就治疗而言，这种选择性同样具有重要的意义，因为它使得我们对心理异常的治疗必须采用多重模型的方式。在评估变态行为方式时，心理学家使用了多种方法来收集广泛的资料，这些方法包括交谈、有组织的心理测验、用调查表进行调查以及直接的行为观察等。对变态行为方式的这种情报所进行的共同分析，将有助于临床工作者能够准确地刻画出患者情况的性质和严重程度。一般而言，完善的心理评估大体上包括流程图上（图3-1）所示的几个方面。评估过程流程图从上图可见，心理评估不仅仅局限于诊断。心理学家乔治.凯利通过列举诊断者在进行评价时，通常提出的6个问题，刻画了心理评估的特征：1、究竟什么是这个患者所特有的东西？他在什么时间把它表示出来？他在什么地方患上它的？2、这个患者如何看待所有这一切？他认为自己正在努力干什么？3、有关这个患者的人格构成因素（如处事技能，行为方式等）的心理学观点是什么？4、在这个个案中，除了患者之外，还有什么事情需要处理？5、这个患者下一步该怎么办？6、这个患者怎样才会痊愈？美国精神病学会的【精神障碍诊断和统计手册】第三版（DSM—Ⅲ）更是充分考虑了患者各方面的情况，包括临床表现、发展过程、人格特征、人际适应、身心关系等，制定了用于反映患者全面情况的具体诊断和评估标准，向澄清心理障碍的本质和特征迈进了引人注目的一步，我们下面给予详细介绍。二、DSM-Ⅲ评估分类系统识别和澄清当事人或其他有关人员所描述的现存问题就如何最好地进行评定提出初步的思考运用适当的评定方法系统地分析问题，包括交谈、心理测量、直接行为观察和神经生理检查等。根据有关诊断分类标准进行归类和评价提出适当的干预意见提出帮助和治疗建议后，对当事人进行定期复查ＤＳＭ—Ⅲ是一个多轴向的评估分类系统，即它要求人们在评价人的异常行为时，都要从不同的轴向去加以评估。ＤＳＭ－Ⅲ的５个轴向分别是：轴Ⅰ临床综合症轴Ⅱ发育障碍和人格障碍轴Ⅲ躯体疾病和情况轴Ⅳ心理社会紧张因素的严重程度轴Ⅴ功能的整体评价轴Ⅰ和轴Ⅱ这两个轴向包括了所有类型的心理障碍。美国精神学会的精神障碍和统计手册将人类的心理异常分为17大类（见表3-1）。轴Ⅰ和轴Ⅱ的区别，主要与心理障碍的普遍性有关：轴Ⅰ的心理障碍倾向于指向患者近期开始的很明显的症状，如焦虑、紧张、头痛、失眠等，在许多案例中，这些综合症状对于患者的折磨是非常明显的，所以他常常在出现明显的症状后，就急忙去寻求治疗；轴Ⅱ的心理障碍反映的是广泛影响患者行为的、更加长期存在的普遍状况，即发展过程中的障碍。然而，通常的情况是，患有这些障碍的人大多可能意识不到他们的问题，因为他们习惯于这种情况。这也就意味着，真正具有长期的顺应不良行为方式的人，反而最可能不去寻求治疗。在轴Ⅱ上列举的两种心理障碍，第一种是人格障碍，它反映的是普遍的、永久的、而且从根本上是顺应不良的行为方式。第二种包括一些具体的发展障碍，如语言障碍、记忆障碍等，它们是早在童年期就被人们所发现的具有生物学基础的异常表现。因此，人格障碍和具体发展障碍的普遍性就与轴Ⅰ所描述的心理障碍的中心本质形成了对照，这种区别使我们在对成人的丰富的心理症状进行诊断时，能想到患者存在人格障碍的可能性。同时，在用于儿童的诊断时，则强调必需考虑有关认知、社交和运动技能的发育障碍。表3-1DSM中17种主要诊断分类常见于婴幼儿和青少年的疾病—智力落后（轴Ⅱ）和学习困难，运动障碍，交流障碍，弥散性发育障碍，注意力缺陷及多动症，早期儿童进食困难，痉挛等（轴Ⅰ）各种类型的精神错乱，痴呆，健忘症及其它认知障碍（轴Ⅰ）在医学上无法分类原因造成的精神失常—紧张症和人格改变（轴Ⅰ）与药物相关的失常—酒精中毒、苯丙胺药物中毒、咖啡因中毒、可卡因中毒、幻觉、毒品吸食、鸦片吸食、镇静剂安眠药成瘾、多种药物滥用等（轴Ⅰ）精神分类和其他精神异常—分裂症（妄想、定向力丧失、紧张僵直、冷淡等）、情感型分裂等（轴Ⅰ）情感异常抑郁、躁狂症（轴Ⅰ）焦虑失常—没有广场恐怖症的发作，有广场恐怖症的发作，没有发作史的广场恐怖症，特殊物体恐怖症，社交恐怖症，强迫症，创伤后应激失常，急性应激失常，广泛性焦虑等（轴Ⅰ）躯体症状—躯体化症状，弥散性躯体失常，躯体症状为主失常等（轴Ⅰ）人为分类症状—心理症状为主失常、躯体症状为主失常，等（轴Ⅰ）分离失常—健忘症，神游，身份失常及非人化等（轴Ⅰ）性异常和性别角色异常—性功能失常，性别身份倒错等（轴Ⅰ）饮食异常—厌食症，食欲过盛等（轴Ⅰ）睡眠异常—睡眠异常为主要症状，其他精神异常导致的睡眠异常等（轴Ⅰ）冲动—控制失常——间歇爆发行为，盗窃癖，放火狂，病态赌徒等（轴Ⅰ）适应不良—抑郁型，焦虑型，抑郁焦虑混合型，行为情感失衡等（轴Ⅰ）人格障碍—偏执狂，分裂性人格，反社会人格，边缘人格，歇斯底里人格，自恋人格，回避人格，依赖人格，强迫人格等（轴Ⅰ）其他—心理因素影响的医学症状，医疗导致的运动障碍等。下述症状均记为编码5：人际关系问题，由虐待、忽视造成的关系障碍，其他症状如抗拒治疗，诈病，成人反社会行为，儿童反社会行为，老年认知能力下降，丧失亲友，学业问题，宗教问题，文化适应问题，生命转折期问题等（轴Ⅰ）摘自【心理咨询的问诊策略】轴Ⅲ被用来详细说明与轴Ⅰ和轴Ⅱ所鉴定的心理障碍有关的躯体因素。在有些情况下，躯体的生物学因素实际上就是某一心理障碍的原因，例如，当摄取毒物的生理反应引起幻觉或妄想的时候。另外，在拟订对患者的治疗计划时，考虑有关的生物学因素也可能是很重要的，因为这样就必然会协调心理参预和医疗参预。所以，临床医生可以用轴Ⅲ来认识和处理与病情有潜在联系的当前躯体障碍或情况。轴Ⅳ提供了心理社会紧张因素的评定量表，用来记录评定过去一年里患者遭遇到的心理社会紧张因素的大体严重程度或具体心理社会因素（见表3-2）。通常，社会紧张刺激或人际关系因素都与心理障碍的突然发作和维持有关，这些紧张刺激要么导致新的精神障碍的发生，要么使原有的精神障碍复发，要么使已经存在的精神障碍恶化。表3-2心理社会紧张因素的严重程度（成人用）紧张因素举例编码术语急性事件慢性刺激1无无与障碍有关的急性事件无与障碍有关的慢性刺激2轻度失恋，开始上学或毕业，子女离家家庭或成员不和，不满意现有工作，住处邻里犯罪率高3中度结婚，夫妻分居，失业，退休，流产夫妻不和，严重经济问题，与上级关系不和，身兼父母双重义务4重度离婚，生第一个孩子失业，贫困5极重配偶死亡，诊断有严重躯体疾患，被强奸自己或小孩患有严重慢性疾患，体罚或性骚扰6灾难性小孩死亡，配偶自杀，严重自然灾害被绑架，集中营生活0信息不肯定或病情无变化心理社会紧张的严重程度（儿童或青少年用）紧张因素举例编码术语急性事件慢性刺激1无无与障碍有关的急性无与障碍有关的慢性事件刺激2轻度与好友决裂，转学住处过于拥挤，家人不和3中度开除学籍，同胞弟（妹）出生父母一方长期残疾，父母经常不和4重度父母离婚，怀孕，被捕父母管教过严，你或母患有慢性危及生命的疾病，被多处寄养5极重性骚扰或体罚，父或母死亡父母双亡经常遭受性骚扰或体罚6灾难性父母双亡患有慢性危及生命的疾病0信息不肯定或病情无变化轴Ⅳ里主要包括了9类一般性问题，分别与消极生活事件、环境和家庭压力以及缺乏社会支持等相联系。它们是：与主要支持群体有关的问题、与社会环境相关的问题、教育背景问题、职业问题、家庭问题、经济问题、与医疗卫生服务有关的问题、与司法、犯罪有关的问题和其他心理社会环境问题。根据这些问题的评价，可以帮助临床工作者明确外部压力对患者问题的发生或影响程度。另外，有无明显可辨的紧张因素，也可以作为心理障碍预后的估价。大体上，明显与压力事件有关的情况，要比那些对其没有任何明显可辩的应激物的情况具有更好的预后。一个原因是与压力有关的心理障碍，一旦那种压力减轻，它就有一种消除自身症状的方法；另一个原因则在于，如果干预被证明是必不可少的话，那么当起作用的因素能够被详细说明时，我们总是可以更容易处理一种情况。轴Ⅴ是功能的整体评价，临床工作者可以用它来表明自己对当事人心理、社会和职业功能的判断（见表3-3）。这一判断包括两个不同时期的评定：“目前”，即评定时的功能水平；“过去一年”，即过去一年中至少几个月内的最高功能水平。对儿童和青少年而言，至少应包括在校期间的一个月的最高功能。通常，目前功能的评定能大致反映当前治疗与照料的需要，过去一年最高功能水平的评定则有预后意义，因为一般在一次病后，个体将恢复至他原有的功能水平。显然，在心理障碍发作的前一年进行适当的调整，顺应较好的患者，比已经出现问题再进行适当的或顺应不好的患者，预后更好。表3-3功能大体评定（GAF量表）假定精神疾病与健康属于连续过程，请评定当事人心理、社会、职