口腔颌面肿瘤的诊断.

口腔颌面肿瘤的诊断要点•早期发现,正确诊断是根治恶性肿瘤的关键.•口腔颌面部肿瘤一般多发生于表面,只要正确掌握要点,诊断不难.•早期原发于深部的肿瘤,早期诊断较难;•因此要求:认真细致检查,善于将症状,体检和各种检查资料综合分析,可作出早期和正确诊断.•临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎,损伤性溃疡,上颌窦炎,颌骨骨髓炎,结核等,使病员延误或失去治愈的机会.诊断时应注意:区别肿瘤或非肿瘤疾病(如炎症,寄生虫,畸形或组织增生所引起的肿块)鉴别良性或恶性,因二者在治疗方法上是不同的.如误诊就会贻误病情或带来不应有的损失.一、病史采集1.查询最初出现症状的时间,确切的部位,生长速度及最近是否突然加速生长,有利于区分良性肿瘤与恶性肿瘤,确定晚期恶性肿瘤的原发部位2.可疑症状,应抓住不放3.年龄,职业和生活习惯4.过去有无损伤史,炎症史,家庭史,接受过何种治疗二、临床检查•详细检查全身及口腔颌面部的情况•专科:望诊了解肿瘤的形态,生长部位,体积大小,有无功能障碍;触诊了解肿瘤的边界,质地,活动度,邻近组织的关系.颊部,口底,舌部等的深部肿瘤应行双手触诊听诊了解血管源性肿瘤•全身:精神和营养状态,有无远处转移,恶病质其他器质性疾病,重要器官的功能状况三,影像学检查X线检查X线摄片:了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围.是原发还是继发灶;是良性或是恶性依X线特征,可协助诊断,如造釉细胞瘤对恶性肿瘤应常规作胸部摄片检查肺部有无转移不典型增生•造影检查:涎腺造影颈动脉造影•淋巴管造影瘤(窦)腔造影数字减影技术(digitalsubstruction)可协助决定肿瘤的性质,范围为治疗提供参考•计算机体层扫描摄片(Computedtomography,CT)•与X线片相比的优点:图像清晰,层面连续,便于判断病损的部位,范围,破坏性质等；可借造影剂增强以显现某些软组织结构(肌,血管等)的不同；密度变化,判断病变累及范围大小,性质,有重要诊治价值；对颌面深部肿瘤的诊治价值高；对颅脑是否侵犯,肺部,LN是否转移有诊断意义缺点:受检X线量较高空间分辨率欠佳；对骨的细微结构变化不如X线平片；窗技术；重建图像技术；三维CT•磁共振成像(megneticresonanceimage,MRI)超导磁体装置,解剖学剖面成象•骨肌特点:显示软组织的病变特别好充分显示病变的全貌及立体定位与CT比较,不用造影剂增强即能显示肌,血管,以及肿瘤的浸润范围无电离辐射,对人体基本无害没有骨伪影,对软组织肿瘤诊断价值高缺点:检查时间长不能显示肿瘤的钙化灶及骨破坏•超声体层(ultrasonictomography,UT)检查特点:对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤的诊断有助能较准确地提示有无肿块存在及其大小尚可提供判断肿块属良性抑或恶性的证据方法简便,对病员无痛苦也无损伤,易于接受缺点:不适用于骨肿瘤检查.•放射性核素检查•原理:利用肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区别,核素的分布不同进行诊断和鉴别诊断闪烁照相的优点:灵敏度和分辩率都显著提高,图片清晰,扫描时间缩短倾向用半衰期短和低能量的核素,99m得,131碘,32磷,35锶,113锢,67镓等临床对甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可应用131碘或125碘诊断,颌骨恶性肿瘤用99m得肿瘤有无远处转移,骨病损的显示十分良好;优于X线检查,能协助临床早期诊断骨质破坏或远处转移四、穿刺及细胞学检查•穿刺检查:适用于有波动感或非实质性含有液体的肿瘤囊肿,可吸出液体,涂片检查有时有胆固醇晶体深部血管瘤可抽出血液囊性淋巴管瘤可抽出淋巴液•穿刺细胞学检查或称细针吸取活检(fineneedleaspirationbiopsy)适用于涎腺或某些深部肿瘤,区别良恶性肿瘤的确诊率可达95%.缺点:有时对肿瘤的组织学类型难以完全肯定操作技术:用6号细针,10ml干燥针筒,反复抽吸出少许液体及组织,涂片,染色,镜检五、活组织检查•1.定义:2.目的:以确定病变性质,肿瘤的类型及分化程度等3.目前比较准确可靠的,也是结论性诊断方法必须结合临床和其他检查方法综合分析,才能更正确地作出诊断4.必须正确掌握5.原则上说:应争取诊断与治疗一期完成;活检时间与治疗时间应越近越好•(一)切取或钳取活组织检查切取:适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤钳取:适用于舌根及口咽部肿瘤,因切取比较困难2.活检注意事项:可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行,浸润麻醉一般不应采用最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5~1cm一块楔状组织立即放入10%福尔马林溶液中固定,并在溶器上作好标记应尽量减少机械损伤,不宜使用染料类消毒剂,以免肿瘤细胞变形及染色而影响诊断还须注意切取组织宜深,不要在坏死部位(钳取)活检时间尽可能与治疗时间越近越好活检部位多考虑手术原则外,切口应包括在手术时切除范围内•(二)吸取活组织检查•1.适应于深部肿瘤或表面完整较大的肿瘤及颈部大的淋巴结2.吸取方法:局麻后用尖刀将皮肤或粘膜刺开0.2cm大小破口,用带芯的穿刺针接上50ml针筒,自皮肤小口处刺进肿瘤.避开重要血管和组织,进入肿瘤后,保持负压,向各方向穿刺2~3次,缓慢拨出针头,常可获得细条肿瘤组织.推出针管内肿瘤组织,放在滤纸上,再放入10%福尔马林溶液中固定送检.3.注意:可能引起内出血及癌细胞扩散手术治疗时,宜将穿刺点皮肤一并切除•(三)切除活组织检查1.适用于皮肤,粘膜完整,位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结2.优点是不打开肿瘤,不会造成肿瘤的种植或转移;整块瘤体送病检,诊断信息量更高•(四)冰冻活组织检查1.适用于:对临床上不易确诊而怀疑有恶性变的肿瘤,常可以协助迅速确定肿瘤性质,从而决定切除的范围对涎腺混合瘤有无恶变时,常采用此法常用于术中手术切除缘迅速冰冻切片2.优点:能迅速确定诊断3.缺点:切片较厚,有时对肿瘤的性质及类型不易完全肯定.确诊率达95%以上冰冻切片临床注意事项:•1.取材注意选择部位,应有足够大小和深度2.切取组织应将周围组织术野用纱布隔开.如行切开缝合,应尽可能用电凝伤口或用纱布覆盖,缝合3.切取组织,不放入固定溶液内,立即送病检4.如果是涎腺肿瘤,应尽可能做到肿瘤和腮腺浅叶-并切除,送冰冻切片5.如不是手术要求,不宜选择冰冻切片六,化验检查•恶性肿瘤的血液,尿或其他体液中发现一些特殊的化学物质,通常以癌胚抗原(CEA)和酶蛋白的形式出现,并主要由肿瘤细胞产生,分泌和释放,被称肿瘤标志物.血液及尿的化验,可协助诊断:恶性肿瘤的病员常有血沉加速,粘蛋白高晚期骨肉瘤病人的血清碱性磷酸酶可增高多发性浆细胞肉瘤血浆球蛋白增高,尿内可发现凝溶蛋白[亦称本一周氏蛋白(Bence-Jonesalbumose)]恶性黑色素瘤全身转移时,尿中黑色素试验可呈阳性.口腔颌面肿瘤的治疗•综合治疗依肿瘤性质及其临床表现,结合身体情况,具体分析,确定采取相应的治疗原则与方法因人因病而异制定合理治疗方案,叫量体裁衣(custommade).一,治疗原则(一)良性肿瘤外科治疗为主:临界瘤,应切除肿瘤周围部分正常组织,作冰冻切片病理检查如恶变,应扩大切除范围良性肿瘤切除后,应送病理检查,若有恶变,应按恶性肿瘤进一步处理.•(二)恶性肿瘤•应全面研究后再选择适当的治疗方法:1.组织来源来源不同,治疗方法也不同:间叶组织造血系统来源的肿瘤对放射和化学药物都具有高度的敏感性,常多发并广泛转移,宜采用放射,化学药物,中草药治疗为主的综合疗法;骨肉瘤,纤维肉瘤,肌肉瘤,恶性黑色瘤,神经系统的肿瘤对放射不敏感,应以手术治疗为主,手术前后辅助化疗;对放射中度敏感的鳞癌及基底细胞癌,应结合病员的全身情况,肿瘤生长部位和侵犯范围,决定采用手术,放射,化学药物,抑或综合治疗.2.细胞分化程度:分化较好的肿瘤对放射线不敏感,用手术治疗分化较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感,用放射与化疗当肿瘤迅速发展广泛浸润时,手术前应考虑先进行术前放射或化疗•3.生长部位:口咽部肿瘤,分化较差,手术较困难,术后严重功能障碍,首先应用放射治疗,必要时再手术唇癌手术切除颌骨肿瘤手术治疗为主.•4.临床分期选择治疗计划的参考,预后估计的参考:早期病员不论应用任何一种疗法均可获效晚期病员则以综合治疗的效果为好.T——原发肿瘤N——区域性淋巴结M——远处转移TNM分类将不同的TNM分类再进行排列组合,即可以得出临床分期;共分为四期•5.病员的机体状况要有整体观念,要正确处理局部与整体的关系.肿瘤血管阻断疗法治疗•一，肿瘤血管导致肿瘤迅速疯长；•人体的正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋形，因为是呈螺旋形伸展，比直线距离就大大加长，血管内的肿瘤血管血液流量也变多，血液的压力也变大，是正常血管的3倍，这就造成肿瘤血管里的血液流速快，肿瘤吸收营养的速度自然也就加快，瘤体因此迅速疯长，而病人因为营养的流失，会迅速消瘦、乏力。很多肿瘤患者的诊断书上，会有“血运丰富”的字样，其实就是表明肿瘤周围的肿瘤血管丰富。•第二，肿瘤血管破坏组织，造成剧烈疼痛；•人体的正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管的生长周期只有4天，也就是说，只需要4天的时间，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体的正常组织，直接造成病人病灶部位的疼痛。由于肿瘤血管生长快，数量庞大，很短的时间内，就可以达到几十条、上百条，这么多的血管对人体组织器官的损害，是十分恐怖的，也是很多患者难以忍受疼痛的根本原因。•第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；•正常的人体血管有三层，分别是内膜、中膜、外膜，而肿瘤血管完全不一样，只有一层，那就是内膜，而且内膜非常薄，不仅薄，而且开有极小的孔，•开着孔，这意味着什么呢？那就是血浆会流出，这些血浆就形成了胸水和腹水，使患者的预后恶化。身体内有了胸水，呼吸就变得困难；有了腹水，就失去了食欲。癌症患者死期提前的最大原因就是胸水和腹水。•第四，肿瘤血管是癌细胞转移的秘密通道；•癌细胞的转移，有两个渠道，一个是淋巴道转移，只能转移到附近组织，所以危害相对较小；另外一个，危害巨大，那就是血管转移。•在肿瘤刚刚形成阶段，因为没有出现肿瘤血管，癌细胞无法进入人体血管，也就无法转移到全身各处。而一旦肿瘤血管出现后，癌细胞就通过肿瘤血管这个秘密通道，进入人体血管，进而转移到肝、肺、脑、骨等各个器官，形成转移灶。因为这些器官血管丰富、毛细血管众多，特别适合肿瘤细胞转移。事实上，90%的癌症患者，都是死于血道转移，这也是肿瘤血管造成的最大危害。•与传统的抗癌治疗相比，肿瘤血管阻断疗法具有许多优点：•1、对任何肿瘤，都有效。由于肿瘤血管抑制剂并不针对肿瘤本身，它只针对喂养肿瘤的新生血管，因此它几乎对什么肿瘤都有效。与此不同的是，放、化疗只对少数几类肿瘤敏感，其它则无效。•2、药物剂量小、药效高。肿瘤血管抑制剂只抑制肿瘤新生血管，对人体正常血管没有什么影响。由于肿瘤血管内皮细胞暴露在血液中，所以药物能够直接发挥作用，无需渗透，所用药物剂量小、疗效高。•3、作用具有放大效应。由于一个血管内皮细胞支持50~100个肿瘤细胞生长，所以阻断肿瘤血管后，抑制瘤体的效果会成倍放大。•4、没有抗药性。有些化疗药物即使非常有效，然而不断突变的肿瘤细胞还是会快速演变出抗药性，这些药物就再也毒不死它们了。而肿瘤血管抑制剂则完全不同，由于血管内皮细胞基因表达相对稳定，因此不易产生抗药性；实验证实：即使反复使用肿瘤血管抑制剂，它照样有效。•5、保护、激活免疫。放化疗的最大问题是：在凌厉攻击肿瘤细胞的同时，也杀死了正常细胞，摧毁免疫。•6、较强的镇痛活性。通常情况下，晚期癌症患者只能通过麻醉药来镇痛，但是，麻醉药具有强烈的免疫抑制作用，经常使用，反而会促进癌细胞的转移。•谢谢！•全国抗肿瘤转移指导中心、、