口腔颌面部感染.

口腔颌面部感染郑先雨手指被刀片划破了，是否会发炎？五大疾病之一。包括：皮肤感染、牙槽感染、颌骨感染、间隙感染、淋巴结感染、唾液腺感染。发病率特点：150—60年代是炎症发病的高峰期55.5%280年代呈下降趋势17%390年代炎症和结核的发病率又开始上升21%病情变化的特点：150—60年代颌骨感染后多形成大块死骨260年代以后多形成小块死骨或骨变形呈蚕食状第一节概论由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。一感染的定义特殊解剖结构及局部环境皮肤附属器潜在性筋膜间隙危险三角区淋巴组织丰富二易感因素途径：牙源性（最常见。急、快、早）腺源性损伤性血源性医源性三口腔颌面感染的途径金葡菌黄色粘稠脓液溶血性链球菌淡黄或淡红色稀薄脓液,或溶血呈褐色大肠杆菌绿脓杆菌厌氧菌四口腔颌面部感染的病原菌病员的抵抗力细菌的毒力治疗措施注：此时才能正确回答“是否会发炎”这样的问题五感染过程及转归的影响因素按病菌的种类可以分为：非特异性感染：（又称化脓性感染或者一般感染），葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、厌氧菌。特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、狂犬病、病毒等。六感染的类型局部症状全身症状七临床表现急性期红、肿、热、痛、功能障碍引流区淋巴结肿痛慢性期炎性浸润块功能障碍窦/瘘口局部症状畏寒发热，头痛乏力，食欲减退，代谢紊乱，白细胞上升。败血症，脓毒血症，中毒性休克，死亡。全身衰弱，营养不良，贫血。全身症状初期：基本依据：红肿热痛局限：浅：波动感深：凹陷性水肿辅助检查：X-rayBusCT穿刺及涂片血培养及药敏血常规八感染的诊断是否有炎症？是否为继发性感染？炎症的部位、范围、程度？感染来源？可能为何种病原微生物？有无脓肿形成？颌骨有无坏死骨形成？有无并发症？诊断应明确六点局部治疗a清洁、制动、避免不良刺激b外敷中草药及抗生素手术治疗a脓肿切开引流（指征、目的、要点）b清除病灶全身治疗（抗炎、对症、支持）九感染的治疗确定病原菌，并进行药敏试验掌握药物的适应症、抗菌活性个体化给药尽量选用窄谱的单一药物合适的剂量严格掌握联合用药指征预防用药抗生素的使用原则搏动性跳痛，波动感，凹陷性水肿，穿刺有脓。抗生素治疗无效的急性炎症，且出现全身中毒症状。儿童颌周蜂窝织炎:切开减压，缓解呼吸困难，防止炎症扩散。皮肤发红几近自溃的寒性脓肿。指征促进脓液及坏死物的排出。缓解疼痛，预防肿胀引起窒息。预防边缘性骨髓炎。预防感染的严重并发症。目的切口位置:a引流通畅—低位、通道短而畅、易维持b美观c避免损伤重要的解剖结构切口深度:仅需达皮下或黏膜下分离:a直达脓腔后再钝性分离,避免形成假道b充分，广泛，使整个脓腔开放引流条:a固定b冲洗，换药要点第二节智齿冠周炎食物的精细，带来咀嚼器官的退化，造成颌骨长度及牙列所需长度不协调。因最后萌出，故位置不足。龈瓣与牙冠之间的盲袋，易引起细菌及食物嵌塞。冠部牙龈的咬颌创伤。全身抵抗力下降。一病因全身反应不明显，仅轻度不适和低热。局部症状根据炎症波及范围而轻重不同。如:张口受限，吞咽疼痛及困难，耳颞痛。检查所见:智齿萌出不全；牙龈充血、红肿、压痛，龈袋可压出脓液；颌下淋巴结肿大。并发症二临床表现口内检查牙齿阻生、龋坏情况冠周软组织炎症龈袋有无溢脓下颌第一磨牙颊侧粘膜龈颊沟是否变浅局部是否波动感沿外斜线，于六龄齿的颊沟部行成脓肿或瘘。穿破颊肌，在嚼肌前缘部皮下形成脓肿或瘘。其他部位:a后外侧----嚼肌间隙b内侧----翼下颌间隙或扁桃体周围脓肿c下方----颌下间隙并发症诊断:a病史b症状c检查所见鉴别诊断:a第一磨牙颊沟瘘b第二磨牙c恶性肿瘤三诊断与鉴别诊断局部冲洗、上药全身运用抗生素切开引流术冠周龈瓣切除术拔牙四治疗第三节口腔颌面部间隙感染眶下间隙上：眶下缘下：上颌骨牙槽突内：鼻侧缘外：颧骨前：表情肌后：上颌骨前壁有凹陷性水肿以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失张口受限严重病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满咬肌间隙前：嚼肌前缘后：下颌支后缘上：颧弓下缘下：嚼肌在下颌支的附着内：下颌支外侧骨壁外：嚼肌咬肌间隙脓肿切开引流沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约2~3cm口内从翼下颌皱襞外侧切开颊间隙上：颧骨下缘下：下颌骨下缘前：后：浅—嚼肌前缘深—翼颌韧带内：颊粘膜外：颊部皮肤颌下间隙上：下颌骨下缘下：二腹肌前后腹内：下颌舌骨肌及舌骨舌肌外：颈阔肌颏下间隙上：颏部下缘的颏棘下：舌骨两侧：二腹肌前腹内：颏舌骨肌颈阔肌翼下颌间隙前：颞肌及颊肌后：腮腺鞘上：翼外肌下缘下：翼内肌在下颌支的附着内：翼内肌外侧面外：下颌支内侧面舌下间隙上：舌及口底粘膜下：下颌舌骨肌及舌骨舌肌前及两侧：下颌体的内侧面后：舌根中：颏舌肌及颏舌骨肌颞间隙位于颧弓上方的颞区借颞肌分为颞浅和颞深两间隙颞下间隙前：上颌结节及上颌颧突后面后：茎突及茎突诸肌内：蝶骨翼突外板的外侧面外：下颌支上份及颧弓上：蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴下：借翼外肌下缘平面与翼颌间隙分界咽旁间隙前：翼下颌韧带及颌下腺上缘后：椎前筋膜内：咽上缩肌外：翼内肌和腮腺深叶底：颞骨和蝶骨尖：舌骨来源分类:a金葡菌引起的化脓性口底蜂窝织炎b厌氧菌或腐败坏死性细菌引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎临床表现主要危害及治疗口底多间隙感染初期:局部特征与颌下间隙或舌下间隙蜂窝织炎相似后期:双侧颌下、舌下、口底及颏部均有弥漫性肿胀化脓性口底蜂窝织炎软组织的广泛性水肿:上至面颊部,下至颈部锁骨水平,甚至达胸上部。颌周自发性剧痛，灼热感。皮肤表面略粗糙且红肿坚硬，呈凹陷性水肿。波动感及捻发音。切开后有大量咖啡色，稀薄，恶臭，混有气泡的液体。口底水肿→舌体抬高、僵硬受限→言语吞咽不便，如向舌根发展→“三凹”征。全身症状Ludwig’sangina主要危害:a呼吸道梗阻b全身中毒反应治疗:a抗炎b支持c气管切开d切开引流，同时改变厌氧环境主要危害及治疗口底多间隙感染消毒麻醉（全麻）确定切口位置，划线切开分离脓腔，充分引流冲洗放置引流口外切开引流术口外切开引流术切口的选择长度以充分达到引流目的又不超过脓肿边缘切口部位应选择在脓肿最低、隐蔽处与皮纹相一致避免损伤重要的血管神经第四节颌骨骨髓炎由细菌感染及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称为颌骨骨髓炎。并不单纯限于骨髓腔内的炎症，泛指包括骨膜，骨密质和骨髓腔内的血管，神经等整个骨组织成分发生的炎症。定义化脓性颌骨骨髓炎:a中央性颌骨骨髓炎b边缘性颌骨骨髓炎特异性颌骨骨髓炎分类化脓性颌骨骨髓炎青壮年（16—30岁）男:女=2:1占90%以上多见于下颌骨婴幼儿多见于上颌骨一发病特点多为混合性细菌感染:金葡菌＞溶链肺球肠杆变杆途径:a牙源性90%b损伤性c血缘性儿童二感染来源及途径急性期:a全身症状b局部症状慢性期:a全身消耗b局部瘘管,牙松动三临床表现A中央性颌骨骨髓炎全身:寒战发热,WBC达2万/毫升;神清,可有中毒症状,甚至达败血症。局部:剧痛∵被密致骨板包绕牙齿松动,伸长感牙龈红肿,龈袋溢脓,黏膜/皮肤瘘口下唇麻木张口受限中耳炎及颅内脓肿急性期全身:慢性消耗性疾病局部:瘘口流脓及死骨;肉芽增生易出血下颌骨病理性骨折儿童可引起咬合错乱,并影响颌骨发育慢性期(二周以后)B边缘性颌骨骨髓炎急性期:与颌周感染的表现相似慢性期:a弥漫性肿胀,坚硬,轻压痛,无波动感b病程较长,或反复发作临床表现增生型青年人骨膜反应性增生溶解破坏型骨小梁排列紊乱,死骨形成分类病史病因临床表现:急---全身及局部症状,如下唇麻木慢---瘘道X线摄片(2—4周以后,儿童7—10天以后)四诊断中央性与边缘性颌骨骨髓炎上颌骨----上颌窦癌下颌骨----癌或纤维骨瘤,骨肉瘤五鉴别诊断急性期:a药物治疗b外科治疗:切开排脓,去处病灶慢性期:a中央性----摘除死骨b边缘性----刮除死骨及肉芽六治疗慢性期的手术治疗既往处理措施无效X片发现死骨形成全身条件允许手术指征必须在死骨与周围骨质分离之后:a中央性----局3-4周弥5-6周b边缘性----2-4周手术时间药物治疗及全身支持治疗病理性骨折---斜面导板,颌骨夹板舌后坠---预防性气管切开备血术前准备麻醉提倡全麻根据死骨的部位,大小,及瘘口的位置而选择口内切口,或面部切口。手术切口彻底去处病灶（包括病灶牙）保护重要结构:眶下N下牙槽N面N腮腺下鼻道开窗引流,防止口腔上颌窦瘘无把握严密关闭口内切口时,应从口内引流,以防口内外贯通注意事项药物治疗及理疗引流条及碘仿纱条的处理观察有无舌后坠及病理性骨折必要时行骨移植术后处理放射性颌骨坏死血管栓塞学说射线对骨细胞的直接损伤☆以上两点互为因果，互有关联。☆6—8周内予60—80Gy一病因局部：持续性针刺样疼痛;死骨外露,洞穿性缺损,流脓溃烂;牙关紧闭∵肌萎缩及纤维化；TMJ全身：消瘦及贫血二临床表现全身治疗：抗生素止痛剂营养剂高压氧局部治疗：a抗生素或双氧水冲洗→死骨及未分离前b手术切除及整复→死骨已分离注：应充分考虑到死骨的实际界限及残存软组织的愈合能力。三治疗即设计良好的治疗方案放疗前准备：全口洁治，处理病灶牙，取出金属义齿放疗过程中：a溃烂面涂以抗生素软膏b局部应用氟化物，以预防继发龋放疗后：尽量减少手术损伤四预防第五节面颈部淋巴结炎牙源性及口腔感染颜面部皮肤损伤或疖痈（小儿）呼吸道感染及扁桃体炎一感染来源化脓性淋巴结炎结核性淋巴结炎二临床表现急性：浆液性淋巴结内充血水肿，界清，可移动，症状轻。化脓性慢性：淋巴结内结缔组织增生，形成微痛的硬结，活动，有压痛。但无明显的全身症状，可反复发作，即使病灶清除，也不能完全消退。化脓性淋巴结炎部位：一测或双侧颈部，常位于胸锁乳突肌前、后缘或沿颈内静脉分布。局部：颌下或颈侧单个或多个成串的淋巴节。缓增，较硬，不痛，活动→彼此粘连成团或与皮肤粘连，波动感。但皮肤不红，不热，不痛。全身：轻者仅淋巴结肿大；重者有低热，盗汗，疲倦，营养不良。或存在其他器官的结核病变。结核性淋巴结炎化脓性淋巴结炎:淡黄或桃花样粘稠脓液结核性淋巴结炎:稀薄污浊，暗灰色似米汤，夹杂有干酪样坏死物化脓性淋巴结炎化脓性颌下腺炎→导管口结核性淋巴结炎恶性淋巴瘤唾液腺混合瘤头颈部转移癌三诊断与鉴别诊断抗炎及去除病灶抗痨手术切除以明确诊断四治疗第六节面部疖痈疖：单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症痈：相邻多个毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症。一定义皮肤的局部损伤→剃须全身衰竭，消耗性疾病，糖尿病金葡菌二病因及致病菌总的特点：剧痛及明显的全身症状。三临床表现锥形隆起的小硬结（红肿热痛）→（2—3天后）黄白色脓头，周围有红色硬盘（痒，烧灼感，跳痛）→脓栓分离→自愈疖紫红色至酱紫色炎性浸润块，多数黄白色脓头；脓血性分泌物，蜂窝状腔洞；弥漫性水肿。痈四并发症病菌的毒性强上唇与鼻部“危险三角区”内的静脉常无瓣膜颜面表情肌和唇部的生理性活动（一）原因局部的静脉炎及血栓→水肿，疼痛海绵窦血栓性静脉炎→眼高压症状；全身症状脑膜炎，脑脓肿→脑膜激惹，颅高压，颅内占位的体征败血症，脓毒败血征→中毒性休克重要脏器，躯干，四肢的转移性脓肿（二）表现局部治疗:a疖:2%碘酊痈：高渗盐水或抗生素盐水纱布湿敷b保守性的切开引流+湿敷c避免损伤（挤压，挑刺，热敷，烧灼）及制动全身治疗a抗生素—药敏，足量，足够疗程（控制后仍然使用1-2周）b支持治疗——休息，营养，对症治疗五治疗第七节口腔