另类心电图学讲义9--ST段分析

1（五）ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。ST段正常时间是0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。2正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段可略有压低，但不能达到0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。图3-118正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是0.08秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于0.08秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低0.1mV,III导联也下斜压低0.06mV，V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV，V4导联略斜上型抬高0.125mV。总的来看还是属于正常的。正常ST段ST段水平型压低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本图基本上还在T范围以内。但是2严格起来，aVR与III导下斜压低超过0.05mV，V4-V6导联ST段向上抬高达到0.125mV，属于不正常。所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到0.075mV左右，不超过0.1mV还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一。aVR导联的T波倒置，ST段压低也常在0.1mV以内，属于正常；在V4-V6一般不应高于0.1mV，但早复征时V4-V6可抬高达到0.2mV或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅0.125mV，也属于正常。如何测量ST段抬高？基点算哪里？这个问题也要明确！以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。不管是上斜型还是下斜型都如此。上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点？一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后0.08-0.06秒处，ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够0.08秒，所以要在0.06秒或更短处测量，否则就测量到T波升支不属于ST段范围了。凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。3异常ST段正常ST段时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段水平型压低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。凡超过上述正常范围的ST段就属于异常。这个标准时我们经常使用的。目前国际上对这个标准又有不同的看法，下面就是(AHA／ACCF／HRS《2009心电图标准化与解析》解读，美国心脏病学会(ACC)。美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布：ST段改变的阈值①男性：V2及V3导联J点抬高在≥40岁不应超过0．2mV(其它导联不超过0．1mV)，40岁不应超过0．25mV-----以往部分书本V2及V3导联J点抬高不应超过0．3mV左胸导联不超过0.2mV。②女性：V2及V3，导联J点抬高不应超过0．15mV；其它导联不应超过0．1mV。③不论男性与女性，V3与V6导联J点抬高不应超过0．05mV，30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0．1mV。④V7到V9导联J点抬高不应超过0．05mV。⑤所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过一0．05mV，在其它导联不应超过一0．1mV。①协调的ST段改变：QRS波以正向波为主的导联ST段抬高＞0．1rnV，以S波为主的导联(V1～V3)ST段压低≥0．1mV。出现在V1～V3导联盯段压低的诊断特异度较高，但灵敏度较差。②不协调的ST段改变：QRS波以负向波为主的导联，ST段抬高＞0．05mV。但特异度及灵敏度都较差。这份资料所定的标准与目前我们由于的标准有一定的差别，值得大家结合实际去理解与运用。早期复极综合征好像就不适合这个标准。下面就同大家一起讨论心电图的ST段正常与各种异常改变的心电图特征及临床意义。一般ST段异常改变分ST段平直延长、ST段抬高与ST段压低3种情况。1）ST段平直延长上面已经讲过正常ST段时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，如ST段呈平直部分时限大于等于0.14秒，称ST段平直延长。3图3-119ST段平直延长心电图多个导联(一般指R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分≥0.14s称ST段平直延长。本图几乎所有导联的ST段都平直延长，平直延长部分时限在0.20-0.24s之间。图3-120典型低钾、低钙所致显著ST段平直延长图这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度I型房室传导阻滞，各导联ST段平直延长达0.24-0.40s。血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。经治疗后心电图恢复正常（见下图）。4图3-121典型低钾、低钙所致显著ST段平直延长治疗后复查图这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复查图，该图平直延长的ST段缩短至正常，房室传导也消失了。说明原来各导联ST段平直延长达0.24-0.40s与二度I型房室传导阻滞是由低钙伴低钾血症所致ST段平直延长意义：临床上可见于低血钙，心肌损害（三基考试答案要求），平时在其他心律失常或心肌梗死时出现容易被忽略。值得大家注意！下面讲ST段改变另一个现象----ST段压低！2）ST段压低正常ST段水平型压低＜0.05mV，若ST段水平型压低≥0.05mV就称ST段压低改变，具有临床意义。ST段压低最常见的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或单纯J点型压低。图3-122水平型ST段压低心电图5本图压低的ST段基本符合水平型压低，即ST段与R波顶点的垂线构成90度角。压低幅度由于心率较快，用Q波起点作为基点测量点，测量到ST段线面，得出的距离就是压低幅度本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低0.075mV~0.125mV。注意该图ST段除压低外，还有明显平直延长，时限达0.22秒，提示有低钙低钾等电解质异常可能，一定要描述，并给予诊断。正常心肌缺血可以有ST段平直延长，但这里延长幅度较大，要多考虑有低钙低钾等电解质异常可能，否则真的有低钙低钾，得不到及时纠正就很危险！水平型ST段压低又称缺血型ST段压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90°，即压低的ST段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低正常应＜0.05mV，≥0.05mV即有意义。但一般III、aVR导联ST段压低在0.1mV以内，不伴有其他导联的ST段压低及抬高时意义不大。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。图3-123心绞痛时ST段呈水平型压低图本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低0.1mV。（电脑自动衰减1mV=13mm）心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正常水平。或原有ST段压低者，绞痛时出现ST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平。凭这点，就基本可以确诊冠心病个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常。这就是所谓变异型心绞痛。无胸痛表现时，记录心电图发现类似ST段压低还不能肯定就是冠心病，需要结合临床。6图3-124心绞痛的ST段趋势图此ST段趋势图就是前面那份心绞痛时ST段呈水平型压低图相应的动态心电图的ST段趋势图。正式讲课前大家进行动态心电图交流时用过的图。某女，60岁，可疑冠心病。平时偶有胸闷胸痛，多次检查心电图正常。戴动态心电图在慢步走来医院时刚好出现胸痛一次。本图是动态心电图的ST段时趋势图，在10时左右胸痛时心率无明显增快的情况下ST段呈水平型压低达0.18毫伏，持续2分钟以上，从而确诊冠心病心绞痛。出现ST段压低！时间有10多分钟图3-125心绞痛ST段趋势图中ST段压低时间内全览图的一部分。这是截了部分的短时间全览图。全览图与ST段趋势图的ST段压低处时间相对应！诊断准确！如ST段趋势图见到时有ST段压低，全览图对应时间的实时图无ST段压低，就属于干扰！发动态报告时一定要校对！7图3-126近水平型ST段压低近水平型ST压低又称近似缺血型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角+90°，≥80°。本图II、III、aVF、V5-V6导联的ST段压低都符合此标准。注意：同一幅图可以有多种ST改变，这里V2V3导联已经属于上斜型压低。正常近水平型ST段压低在J点后0.08处压低应0.075mV，0.075mV时可能异常。本图近水平型ST段压低在J点0.08秒处，在II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低0.05～0.25mV。描述是不能写压低小于多少mV。要具体数据！如这份图近水平型ST段压低在J点0.08秒处压低幅度均大于0.075mV，最大达到0.25mV。所以描述成II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低0.05～0.25mV。本图除有近水平型压低外尚有上斜型ST段压低（V2V3导联）。上斜型ST段压低在J点0.08秒处压低大于0.1mV才有意义。图3-127下斜型ST段压低8下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低----下面再举例！本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低0.1~0.2mV，伴T波倒置，I、V3导联呈水平型压低0.05~0.15mV。(喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日复查心电图正常这样的图可以诊断冠心病吗？听听大家的意见？该患者在喝50度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日正常，佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样压低，但不喝酒，工作爬楼梯心律达到运动试验心率，也无ST段压低！所以不好定为心绞痛，更不能确定为冠心病，需要再做其他检查。当然可以考虑冠状动脉痉挛！图3-128鱼钩样ST段压低心电图9当T波正向时ST段呈凹面向上,弓背向下压低，其R波降支、ST段及T波升支构成类似鱼钩形态，称鱼钩样ST段压低鱼钩样ST段压低常见于使用洋地黄后的ST段改变（洋地黄作用）及心肌缺血患者。本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低0.1~0.2mV，是一般高血压患者，没有使用洋地黄！图3-129上斜型ST段压低心电图上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低。上斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角小于80°。如上图的V3V4导联的ST段压低形态。上斜型ST段压低一般仅见于心动过速。此时，P-R段呈下斜型，J点比Q波起点较明显降低。通常压低0.1mV左右。但一般J点后0.08s处压低不应大10于0.1mV。如J点后0.08s处压低0.1mV或QX/QT＞50%，即有参考意义。上面的这份胸导联心电图V4、V5导联ST段呈上斜型压低，J点处压低达0.2mV，J点后0.08s处V4压低小于0.1mV，V5压低约0.1mV。V6导联为水平型压低约0.1mV。所以要考虑是异常，报告ST段改变。这份图提示做完6个胸导联