基于信息化的区域医疗卫生改革探索

基于信息化的区域医疗卫生改革探索许速蒋小华李国红陆建刚郭赵云1【摘要】文章介绍了上海市闵行区卫生信息化建设现状，重点论述了基于信息化的区域医疗卫生改革探索情况，包括以建立动态实时更新的标准化居民健康档案、电子病历共享平台为核心，以基于信息化的绩效考核为抓手，以期对医疗卫生服务和卫生管理流程再造、资源整合，创新管理机制，转变服务模式，打造现代区域卫生服务体系提供借鉴。【关键词】信息化医疗卫生改革【Abstract】ThispaperintroducestheconstructionstatusofhealthinformationsystematMinhangdistrictofShanghai,withemphasisoninformationtechnology-basedexplorationofhealthcarereform.Tocreateadynamicsystemwhichincludesthestandardizationofelectronicmedicalrecordandelectronichealthrecordsharingplatformasthecore;establishmentofinformationtechnology-basedperformanceevaluationsystem,expectasreferenceforhealthservicesandhealthmanagementprocessreengineering,resourceintegration,innovationmanagement,tocreatethemodernregionalhealthServicesystem.【KeyWords】informationsystem;healthcarereform;Minhangdistrict,Shanghai2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称“新医改方案”)正式颁布，卫生信息化作为医疗卫生体制改革“四梁八柱”中“八柱”之一写入新医改方案，表明卫生信息化得到政府重视，卫生信息化已成为医疗卫生体制改革和卫生事业发展的重要内容。新医改方案中要求最终建立起共享的医药卫生信息系统[1]，DOI作者单位：201100上海市闵行区卫生局通讯作者：郭赵云Email:[e-mail]手机[phone]推进资源整合、实现统一高效、互联互通、发展远程医疗，国家又把卫生信息化作为深化医药卫生体制改革的技术支撑，作为改进全民医疗卫生服务，缓解群众看病难、看病贵问题的重要手段。闵行区以信息化为支撑，进行区域医疗卫生改革，取得了明显成效。一、建立信息系统，形成区域医疗卫生改革基础闵行区按照国家卫生信息化发展的“3521”框架[2]，建立信息系统，形成区域医疗卫生改革的基础。（一）依托政务网建立区域卫生专网。今年来政务网发展较为迅速，依托政务网，建设最后一公里光缆组成卫生专网骨干网，覆盖到所有的医院、保健院、专业站所、专科医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、农村卫生室。使用中国电信第三代移动通讯虚拟网络技术（3GVPN）线路扩展骨干网，将卫生服务的范围拓展到区域内的任何地点。（二）建立区域卫生数据中心。按照现代数据中心建设区域卫生数据中心，降低数据中心功耗和能源成本，使用虚拟化、云计算等先进技术，为区域卫生信息化的发展建立坚实的基础。（三）建立电子病历（electronicmedicalrecord，EMR）和电子健康档案（electronicHealthRecord，EHR）为主的主题数据库。在数据中心建立EMR和EHR主题数据库，形成区域内EMR共享平台和EHR调阅调用平台，以此为中心，连接各具体应用系统，互联互通，资源整合。（图1）（四）建立11大系统120多个模块的应用系统。建立健康档案和健康卡管理、闵行健康网、基本医疗、社区卫生、药品物流与管理、资源整合、绩效考核、学生健康档案、卫生监管、全科医生（GP）工作平台等11大系统120多个模块。二、转变运行模式闵行区以信息系统为基础，通过信息技术和业务流程重组的双向动力作用，建立一个集约化、科学化的卫生工作模式。（一）两卡制绩效模式。为每位建立健康档案的居民发放居民健康卡，为每位医务工作人员发放绩效考核卡。所有的医疗卫生服务和图1以EMR和EHR为中心的区域卫生信息系统操作都由医务人员通过绩效考核卡登录应用系统，并通过使居民健康卡对居民进行身份确认。两卡都进行刷卡以后，医生的工作量才记录入医生的绩效记录。医生的工作数量和质量汇总后形成单位的总工作数量和质量绩效指标，所有的绩效考核指标以计算机采集和记录为准。（二）新慢性病管理模式。从病人发现的角度来看，从原来被动发现，变为主动发现；从原来从门诊发现变为从门诊、体检、健康教育等多途径发现；从原来患病病人管理为主变为患病病人和早发现人群管理并重的模式；从随访管理的的角度来说，突破原来医疗和公共卫生分离模式，变为整合模式，原来上门随访变为门诊、站点、小区，上门等多途径随访，由原来的数量为主变为质量和数量并重的随访模式；从效果来看，最终管理率提高，控制效果好，成本低，覆盖率高，可拓展性强，群众满意度高。（三）新孕产妇保健管理模式。形成孕产妇管理新模式，高危孕产妇管理由查表人工评分变为系统自动评分，三联单回单少变为转诊系统自动及时反馈回单；由原来局限于高危随访变为社区卫生服务中心建册，团队管理模式，原来分娩信息获取较晚变为马上提高区内分娩信息，原来不及时变为及时有效。（四）新儿童保健管理模式。形成儿童保健管理新模式，原来从妇幼条线，派出所和计划免疫条线手工抄录名单到现在妇保、儿保、计划免疫一体化管理，原来手工登记变为全程计算机化管理，原来查阅登记本进行督促变为使用自动电话语音、自动短信等电讯手段，原来用三联单管理模式变为网络计算机系统直接转诊。（五）计划免疫接种管理模式。简化了流程，由原来5步骤变为3步骤，实行网上预约，方便群众，独立预检工作站一站式完成预检，改变不合理流程，接种完成后再进行接种信息登记，所有接种疫苗接种时使用条形码扫描，杜绝疫苗接种差错。（六）自我健康管理模式。依托居民自助健康管理小屋，开展居民自我健康管理。在居民自助健康管理小屋，居民可以查询自己的健康档案，自助测量身体质量指数（bodymassindex，BMI）、血压、血糖、骨密度、脂肪密度等多个常见生理指标，通过自我健康教育系统学习健康知识，形成居民自我健康管理模式。（七）基于互联网的健康管理模式。居民在家里可以通过互联网登录到区域卫生门户网站查询自己的电子健康档案，查询自己在医院就诊记录、社区卫生服务中心为其安排的健康管理计划，还可和责任医生进行网上预约，和病友进行交流，和医生进行互动，和专家进行咨询，形成网上健康管理模式。（八）开展以集团购买组织（grouppurchasingorganization，GPO）模式为核心的药品改革。确定了基本药品制度，确立了流程清晰的药品流和财务流，并研发了药品供应链监管信息系统。卫生局与供应商签订存货托管协议，实现了医院药库药房的零库存。各医院提交经审核的采购计划给第三方托管机构，由GPO组织根据采购计划，组织供应商将药品直接配送到各家医院。通过信息化技术固化药品遴选和流通的流程，简化了监管方式。GPO的药品管理模式，使得药品购买者和药品使用者的联系剥离，从而实现医药分离。医院成为药品使用者后，终止了医生和供应商的接触，从根本上切断了医生被药品利益驱动的链条。药品供应链监管信息系统可以使医院对医生的用药情况作实时监控，开大处方、重复检查配药等弊病可立即查处，各种药品的流向、剂量、用法等可追踪到每个用药者，这样便可使患者用药更合理、更安全。（九）区域医疗资源整合模式。通过信息化的支持，使资源有了很大的整合，基本医疗与社区公共卫生服务整合，专业条线工作与社区卫生服务整合，区域医疗中心与社区卫生服务中心资源纵向整合。社区卫生服务中心的所有摄片在社区初步诊断后全部上传到区域医疗中心放射科进行复核（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS），社区卫生服务中心疑难心电图及时上传到区域医疗中心心电图室进行复核，社区卫生服务中心B超疑难检查及时动态影像到区域医疗中心B超室，极大增强了社区卫生服务中心辅助检查技术水平和诊断能力，社区就诊病人在社区就能享受到和区域医疗中心质量相当的医疗辅助检查质量水平，有效地吸引了居民到下沉社区卫生服务中心就诊。（十）双向卫生服务模式。居民在社区门诊就诊可以查阅到居民的健康档案，里面包含在区域内所有卫生网互联单位的就诊记录、健康管理记录和在市三级医院（上海申康医院发展中心）就诊记录，在社区就诊遇到疑难病例通过系统直接转诊到二级医院，在社区进行转诊收费，病人可以在约定的日期到二级医院直接进行就诊。居民在区域医疗中心住院治疗时，他的社区签约医生通过系统接收到区域医疗中心的查房通知后，到区域医疗中心参加主任查房，通过查房深入学习相关疾病的知识，书写查房体会并由区域医疗中心主任进行审核修改，社区医生查房中增加了对病人病情了解，并在病人出院后及时上门进行健康指导。通过建立双向查房机制，有效地落实了社区签约的责任制，增进了居民和社区医生的信任。新医改进一步强调了卫生机构的“健康管理”任务[3]。闵行区通过信息系统的应用，探索从“疾病管理”到“健康管理”转变，从“发病管理”向“发现管理”转变，实现真正预防为主；探索了从单纯业务模式向全程健康干预模式转变，各个业务系统之间不再是“孤岛”，而是信息共享，相互依赖，紧密相连；探索了管理上的各种业务规范和规章制度从要求层面向实际过程计算机控制模式转变，把各种业务规范和管理制度通过计算机系统的应用直接嵌入到每一个工作者的日常工作中，达到规范和制度执行的无偏差。三、建立机制，加强监督，提升政府资金使用效率（一）建立卫生监管服务中心对基层单位进行考核。在区域卫生管理层面建立卫生监管中心，并分为医院监管、专业条线监管、社区卫生服务中心监管三大部门，以信息系统为载体，分别对药品使用、植入物与手术、危机值、经济与运行等进行监管，变原来的每年1大考1小考为日常性经常性考核，及时将各单位运行中存在的问题进行暴露和反馈，有效提升了管理效率和水平。（二）调整政府拨款机制。区政府对公共卫生拨款按照区域内总人口进行拨付，区卫生局根据“工作数量和质量/全区工作数量和质量*总拨款”的方式对每个单位进行拨款。（三）切开基层单位管理层和具体工作人员的绩效体系。管理层实行年薪制，由工资和奖金构成，平时根据国家标准发放工资，奖金根据单位的服务效率系数，服务规模系数，纵向绩效系数和人员成本效率系数等进行确定，到年底统一发放。具体工作人员的人员工资根据职级和聘用情况进行发放。所有绩效考核的数据都是通过两卡制的绩效模式进行汇总，并通过系统对工作质量进行评价和考核，建立绩效考核分配机制，充分体现“按劳取酬”和“优劳优得”，具体工作人员绩效奖金=总额×切分比例×个人工作量/项目总工作量×负性指标考核系数，其中数量是正向指标，考核结果是负性指标。四、改革初步成果很多研究表明：标准化电子健康档案的共享性和快捷性可以避免重复检查和治疗，提高工作效率，减少疾病费用的负担[4],信息化管理的日渐普及在很大程度上提高了管理效能和工作效率[5].2005年到2010年末，闵行区为居民建立电子健康档案128多万份，并进行健康管理。社区慢性管理高血压病人从2005年25021人增长到2010年153511人（表1），2010年管理率接近100%,血压控制率77.51%，管理糖尿病病人从2005年的4414增长到2010年39681人，--见表1，2010年管理率86.99％，血糖控制率69.28％。从2008年到2010年，社区开展“六癌”筛查76.65万人次，完成健康问卷97.84万份，建立高危人群1.68万人，全区发现肿瘤971例，早期358例，早发现率达到30%以上。流动人口孕产