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7卢嗔怒动阳,恰值春木司升,厥阴内风乘阳明脉络之虚,上凌咽喉,环绕耳后清空之地,升腾太过,脂液无以营养四末,而指节为之麻木。是皆痱中根萌,所谓下虚上实,多致巅顶之疾。夫情志变蒸之热,阅方书无芩连苦降、羌防辛散之理。肝为刚脏,非柔润不能调和也。鲜生地,玄参,桑叶,牡丹皮,羚羊角,连翘。又生地黄,阿胶,牡蛎,石斛,知母。(《临证指南医案·中风》)病机:肝阳上亢,阴液亏损。故治疗疾病当平抑肝阳,滋补阴液。暴怒而致肝气疏泄太过,气机上逆,损伤阳气。情志活动过度,躁扰阳气,化生火热,损伤阴液,厥阴为肝之经脉,于六气为风木,足阳明胃经循咽喉。而又因津液伤则致使阴液不足,精血衰少,水不涵木,木少滋荣,致肝阳偏亢,内风时起,肝火循经上窜巅顶而成巅顶之疾。鲜生地,玄参,牡丹皮,清热凉血,养阴。桑叶、羚羊角平抑肝阳。连翘用以疏散风热。随后,用生地清热滋阴,阿胶补血滋阴,石斛、知母用以滋阴,牡蛎平肝潜阳。联系医家是叶桂,本案例体现了他的阳化内风说,叶氏认为“阳化内风”的病机是肝风内动,为“身中阳气之变动”、“非外来之邪”。产生的病因病机总与厥阴肝木有关。叶氏对肝风治疗,重视人体之正气,认为养血、滋液、缓肝及甘温益气诸法,都在于培补人之正气,再用镇阳、和阳、潜阳之品以调和阳气之变动,从而达到息风。他还创建卫气营血辨治纲要,强调脾胃分治,创立胃阴学说久病入络说,奇经病症辨治,虚损证治,中下兼顾。感悟:本医案病人因情志不调导致疾病,说明情志作为的致病的重要原因或诱因,因“肝为风木之脏,有相火内寄,体阴而用阳,其性刚,主动主升”肝的这种特性决定了其阴易虚,其阳易亢。各种脏器本身的特性决定了其对相关的病因容易诱发脏器功能失调。七情是机体正常的精神状态,一般不会致病,但七情超过一定的限度,就会导致疾病的发生,“怒则气上”。《素问·生气通天论》说:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”《素问·举痛论》说:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。”这是指过于愤怒可使肝气失去调达,疏泄功能失常,导致肝气上逆,气机逆乱。表现为面红目赤,呕血,甚则昏厥。人在愤怒时,交感神经兴奋性增强,心跳明显加快,每分钟可达180~220次,患有高血压病、冠心病的人,发怒时常可使病情加重,甚至导致死亡。发怒时的呼吸也比平时快,一般人每分钟16~18次,而愤怒时增快到每分钟23次左右。这样肺从血液中吸取的二氧化碳,就会超过身体所制造的二氧化碳量,出现手指麻木的现象。鲜地黄植物的新鲜块根性寒清热凉血;生津润燥。生地黄植物的干燥块根微寒滋阴清热;凉血补血。10痰饮案郑,男,1941年2月12日初诊。症状:咳呛上气,痰多,苔腻,脉息芤而微数。诊断:xxxx,xxxx。治法:当予xxxx,xxxx。。处方:紫苏子9克,白芥子4.5克,蜜炙麻黄3克,姜半夏15克,北五味2.4克,酸枣仁24克,炒茅术15克,淡干姜4.5克,黄附片15克,炙细辛3克,仙灵脾12克,灵磁石60克,黑锡丹18克,云茯神18克。二诊(2月16日):咳呛上气较瘥,脉息转缓而软。上方去细辛、五味子、磁石,加巴戟天24克,黄附片改为24克,枣仁改为30克。病机:肾阳虚衰,肺失肃降,痰饮不化。诊断:肾虚痰饮,治法:温肾强心,化痰去饮。病人肾阳虚衰,肾失纳摄。加之冬季外感风寒,使肺气不宣,肃降失常,调水、通气、卫外诸功能俱受影响,肺为贮痰之器,肺气虚进而造成心力不足,故痰多,苔腻表示有痰饮,脉息芤而微数,提示阴虚,津液亏损。初诊的药物更偏重化痰去饮,以解除表证,紫苏子、白芥子降气化痰,蜜炙麻黄宣肺平喘,姜半夏燥湿化痰,酸枣仁养心生津,附子、仙灵脾有补肾助阳,黑锡丹用以坠痰定喘,云茯神健脾渗湿。二诊加强了补肾的治疗,巴戟天补肾助阳,加大附子补火助阳和酸枣仁的养心生津的作用。联系医家:祝味菊,倡温热潜阳扶正之法,临证以敢用、广用、善用附子而著名。过对案例的分析研究,从中可以领略到祝先生治病注重人体阳气,独具一格,胆大心细的医家风范。朱震亨,痰病论治认为痰病总与脾虚、气郁相关。若脾虚则运化无权,水谷之气不能化生成精微,聚而为痰;气郁则易化火、逆上,熬炼津液而成痰邪。朱氏在临床实践中体会到痰之为病具有广泛性,提出“百病兼痰”的著名观点。治痰首重其本,以理气健脾、燥湿化痰为法。脾得健运则痰湿自化,气机得顺则痰饮随之蠲化。张介宾的阳非有余阴亦不足论,极力强调了阳气在生命活动中的主导作用和温补阳气的重要意义。医案中重用附子和巴戟天加强了温肾的作用。感悟:急则治其标,缓则治其本。初诊更偏重于解决咳呛上气,痰多的症状。二诊更偏温补肾阳,以固其本。治病要标本兼顾。五脏之间联系密切,一脏损伤常会影响其他脏器,所以辨证应全面。炒茅术即是炒苍术。黑锡丹,升降阴阳,坠痰定喘。用于真元亏惫,上盛下虚,痰壅气喘,胸腹冷痛。附子因加工方法不同,一般分炮附子、淡附片(即黄附片)、黑(乌)附片、白附片等,治疗作用大致相同,细分起来黑附片最常用,药力足、效果快,黄附片药力较缓和。毒副作用相同,使用时均需先煎。
本文标题:各家学说医案分析
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