基于肺癌诊疗指南的住院患者用药分析与建议

1基于肺癌诊疗指南的住院患者用药分析与建议高锦娟1＊胡世明2康洽福3﹟（1.福建中医药大学附属第二人民医院药剂科，福建，福州350001；2.福建江夏学院工商管理学院，福建，福州350108；3.福建省医疗保险管理中心铁路分中心，福建，福州350013）【摘要】目的：研究参保肺癌住院患者用药情况，为制定医疗管理政策、降低肺癌患者个人负担提供参考依据。方法：分析福建省省本级、福州市医疗保险管理中心2012-2014年度参保肺癌患者住院用药数据。结果：不含中药饮片的药品费用占医疗总费用比例为55.73%；目录外药品费用增长最快，复合增长率（CAGR）为49.88%，2014年列第1位；肺癌诊疗指南推荐用药占药品总费用比例为19.80%，其中8.2%为目录外药品（41.42%）；国内91.38%紫杉醇制药企业产品的未进入临床使用，单价越高使用人数越多，单价1000元左右使用人数是100元左右使用人数的6.67倍。结论：调整医疗费用结构以引导医疗费用趋向合理；基本医疗保险药品目录应尽快调整以适应临床技术发展；创新药物应尽快纳入医疗保障以提高新技术的可及性；医保药品支付价格政策应尽快实施以提高基金使用效率。【关键词】基本医疗保险,医保药品目录，医保支付标准,非小细胞肺癌诊疗指南,小分子靶向治疗国家取消绝大部分药品定价后，医保支付标准取代国家定价将成为医保制度平稳运行的新常态，依据诊疗指南的医保目录调整与医保支付标准制定将成为控制医疗费用过快增长、促进医疗费用趋向合理、降低个人医疗负担的重要政策工具。恶性肿瘤已成为福建省居民首位死因，其中肺癌位列恶性肿瘤死因之首，其高额的医疗费用给患者造成很大的经济负担。本文通过对2012-2014年福建省省项目基金项目：福建省社会医疗保险协会“完善重特大疾病保障机制政策研究”子课题。＊副主任药师。主要研究方向：医院药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]﹟通信作者：主任药师。主要研究方向：基本医疗保险政策研究、合理用药与医疗监管。电话：[phone]。Email：[e-mail]2本级及福州市参保肺癌患者住院用药情况研究，了解肺癌诊疗指南推荐的药品使用情况及影响因素，为医保药品目录调整、医保支付标准制定提供数据支持，为制定医疗管理政策、降低肺癌患者个人负担提供参考依据。一、资料与方法数据资料来源于福建省医疗保险管理中心、福州市医疗保险管理中心信息系统，在Oracle9i数据管理系统中应用PL/SQLDeveloper工具提取2012-2014年度出院诊断包含“支气管、肺恶性肿瘤”（ICD-10编码包含C34）患者住院用药（不含中药饮片）数据。按每名肺癌患者一个自然年度治疗为1人次计，共收集参保肺癌患者8878人次，其中男性5148人次，平均年龄66.92±11.17，女性3730人次，平均年龄64.14±11.81。二、结果与分析（一）肺癌患者药品分类使用情况对2012-2014年度肺癌患者使用药品按基本医疗保险分类方法进行一级分类分组统计，其中目录外药品因编码更新不及时或定点医院对应不标准可能分类会有误差故单独列为一类，详见表1。统计显示，2012-2014中西成药药品总费用为2.82亿元，占医疗总费用比例为55.73%；2014年前10类药品占药品总费用比例75.25%，复合增长率（CAGR）为12.04%，仅生物制品、循环系统用药物两类药物金额略有下降；目录外药品费用增长最快，CAGR为49.88%，2014年列第1位，提示对于肺癌治疗来说用药范围有必要进行调整；位次变化较大的是调节免疫功能类药物，前进4位，CAGR为14.42%列第二；肿瘤用药（中成药）类CAGR为13.14%列第三，位次前进2位；前10位中与肿瘤治疗有关的西药抗肿瘤药物、中成药类肿瘤用药合计占比为20.53%，与肿瘤支持治疗有关的调节免疫功能类药物、血液系统用药、生物制品占3位合计占比为19.50%；其他为治疗不良反应或并发症用药。表1.2014年肺癌患者药品分类使用金额前10位情况药品类别201420132012序号差值CAGR/%金额/万元占比/%序号金额/万元占比/%序号金额/万元占比/%序号目录外药品1,668.9216.1611,124.8611.632742.989.032149.88抗肿瘤药物1,185.1111.4821,360.4014.0711,129.3813.731-12.44调节免疫功能类药物800.507.753830.208.583611.457.437414.423肿瘤用药（中成药）798.367.734697.417.217623.687.586213.14消化系统用药物779.477.555751.697.775697.828.483-25.69抗生素类抗感染药物774.667.506759.177.854675.938.224-27.05血液系统用药物752.977.297743.317.696639.017.775-28.55生物制品384.973.738345.773.589396.324.8280-1.44循环系统用药物350.233.399420.614.358377.344.5990-3.66水、电解质及酸碱平衡调节药物274.322.6610282.052.9211246.443.001115.51小计7,769.5275.257,315.4775.646,140.3574.6612.49（二）诊疗指南药物治疗方案应用情况统计对2012-2014统计期间中国原发性肺癌诊疗规范（2015版）药物治疗推荐的化疗和分子靶向治疗药品使用情况进行统计，详见表2。统计显示指南推荐药物治疗方案中临床在用的药品计16种，用药金额CAGR为23.96%，占药品总费用比例为19.80%。目录外计6种，用药金额CAGR59.94%，2012-2014年占指南用药比例分别为30.94%、37.44%、51.51%；其中金额排序位次前进的有3种，分别是EGFR基因敏感突变一线用药埃克替尼、ALK融合基因阳性一线用药克唑替尼、一线用药培美曲塞；后退的是新药物贝伐珠单抗、厄洛替尼、吉非替尼。10个目录内品种中仅一线化疗失败用药紫杉醇（白蛋白结合型）前进5位，位次不变的2种分别为紫杉醇脂质体、卡铂，其余位次后退1到3位。金额排序前3位分别为培美曲塞、埃克替尼、重组人血管内皮抑制素，使用人数、金额均双双增长，人数CAGR分别为51.98%、262.53%、16.61%，金额CAGR分别为50.09%、298.79%、7.85%。按使用人数排序，以铂为基础的化疗方案使用人数最多，占化疗人数56.71%，主要原因是含铂双药传统化疗方案是指南推荐的一线治疗，国家基保药品目录收录为甲类无自付比例，且人均费用较低，顺铂+卡铂占药品总费用比例仅0.29%。铂类双药方案中除含铂药物外紫杉醇（含白蛋白结合型、脂质体）人均金额及金额占比最高，不同工艺产品人均费用差别较大。EGFR突变及ALK阳性患者靶向治疗药物上市应用有6种，其中埃克替尼使用人数最多，高于人均费用接近的紫杉醇（白蛋白结合型），人数与金额均大幅增长，同类的厄洛替尼、吉非替尼使用人数、金额双双下降，该现象主要原因是三者疗效相同，而埃克替尼不良反应发生率最低，援助措施完善、性价比较高；克唑替尼人均费用最高，使用人数最少，可能与ALK阳性发病率较低以及该药援4助后费用仍然较高有关；阿法替尼、色瑞替尼上市较迟且没有慈善援助项目，暂未在在省市参保人员中使用。本类药品占药品总费用比例为2.48%，占指南目录外费用比例30.19%，人次、金额CAGR分别为103.96%、148.79%。新药物血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单抗[1]使用人数远低于一线可选的目录内新药物重组人血管内皮抑制素，可能与未纳入医疗保障、说明书适用症（转移性结直肠癌）限制有关，也可能与慈善援助后人均费用仍然较高有关。表2.2012-2014年诊疗指南化疗及靶向药品使用情况统计药品名称医保类别先自付比例201420132012序号差值人次金额/万元金额序号人次金额/万元金额序号人次金额/万元金额序号培美曲塞二钠非医保100%395648.721287463.811171287.9721埃克替尼非医保100%92436.57226128.686727.45108重组人血管内皮抑制素乙类5%223403.803203398.672164347.131-2紫杉醇（白蛋白结合型）乙类5%△39199.36432149.855632.9695盐酸吉西他滨乙类5%201168.355300259.574279232.443-2紫杉醇乙类5%108164.746165275.093139213.934-2紫杉醇脂质体乙类5%60119.22700.001561102.7970贝伐珠单抗非医保100%1894.47822115.52719117.635-3多西他赛乙类0%13669.679166110.818184105.776-3克唑替尼非医保100%137.451000.001500.00166厄洛替尼非医保100%926.18111233.5891247.128-3卡铂甲类0%24619.421223918.931020316.61120重酒石酸长春瑞滨乙类0%3115.72133716.94114421.0511-2顺铂甲类0%42910.621446212.131241212.7413-1吉非替尼非医保100%21.551542.381366.5014-1依托泊苷非医保100%791.2116670.8914650.8915-1注：△紫杉醇（白蛋白结合型）福州市医保设置的个人先自付比例为40%。（三）诊疗指南以外药物使用金额前10位统计对诊疗指南以外的药物使用情况进行统计，详见表3。结果显示，除溶媒氯化钠注射液外均为乙类用药；2014年度前10位中有3个免疫调节药即脾多肽注射剂(1)、胸腺五肽注射剂(3)、香菇多糖注射剂(7)，3年间按金额排序位次变化分别为5，-1，16，使用人数和金额均大幅增长，三者占药品总费用比例为5.39%，是EGFR-TKIs（2.48%）的2.18倍，使用率分别为13.18%、23.09%、23.39%；3个中成药治疗肿瘤药消癌平注射液(2)、康莱特注射液(4)、艾迪注射液(6)，金额排序位次变化分别为-1、17、-3，前两者人数和金额也大幅增长，而后者略有下降；循环系统用药磷酸肌酸钠是一种新型细胞保护剂，具有心肌保护作用，5为心脏病的辅助治疗药物；其余3个分别为溶媒、呼吸系统及抗生素等对症治疗用药。表3.2012-2014年度诊疗指南以外药物使用金额前10位统计药品名称医保类别先自付比例201420132012序号差值人次金额/万元金额序号人次金额/万元金额序号人次金额/万元金额序号脾多肽注射液乙类20%460260.161458261.951252137.8165消癌平注射液乙类20%296233.222283232.812215222.391-1胸腺五肽注射用无菌粉末乙类30%701200.433662193.423687221.512-1康莱特注射液乙类20%231192.274138112.24129667.232117氯化钠注射液甲类0%2,695153.8752,773152.5762,639141.814-1艾迪注射液乙类20%416137.896442135.557444167.243-3香菇多糖注射液乙类20%777130.787848155.91545265.602316盐酸氨溴索注射用无菌粉末乙类0%2,515127.9182,433131.6182,274104.4891磷酸肌酸钠注射用无菌粉末乙类10%694126.849764174.864720139.925-4头孢哌酮钠/舒巴坦钠注射用无菌粉末乙类0%344121.9810337118.191123872