名老中医治疗风湿病经验介绍.

广州中医药大学第一附属医院风湿免疫科林昌松名老中医治疗风湿病经验介绍中医风湿病诊治概述一、病名含义中医风湿病（即痹证、痹病）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。二、病名沿革历代对本病的命名经历了：痹——痹症、历节病、白虎病、痛风、痹证——痹病——风湿病三、分类按病因分类风痹寒痹湿痹热痹燥痹风寒湿痹风湿热痹按病位分类五体痹•皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五脏痹•心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹其他以病位分类的痹证•血痹、气痹按临床表现分类行痹痛痹著痹周痹、众痹历节(历节风、白虎历节)痛风鹤膝风、鼓槌风漏肩风(肩凝风)顽痹尪痹按证候分类实证•偏于寒证者有：风寒痹阻证、风湿痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血阻滞证、痰瘀痹阻证、营卫不和证等。•偏于热证者有：湿热痹阻证、热毒痹阻证、暑湿痹阻证、瘀热痹阻证、寒热错杂证等。虚证•有气血两虚证、气阴两虚证、阴虚内热证、气虚血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、心脉瘀阻证、阴阳两虚证等。虚实夹杂证•有卫虚寒侵证、脾虚湿阻证、肾虚寒盛证、血虚脉瘀证、肺虚皮燥证、气虚血滞证。四、病因病机外感六淫之邪营卫气血失调脏腑阴阳内伤痰浊瘀血内生六淫杂感是外在的致病因素，而营卫气血失调和脏腑功能紊乱是风湿病形成的内在基础五、常见症状疼痛关节肿胀发热麻木肢节屈伸不利多汗皮肤硬化皮肤红斑皮下结节晨僵畏寒恶风六、常见证候风寒痹阻证风湿痹阻证寒湿痹阻证湿热痹阻证瘀血痹阻证痰瘀痹阻证热毒痹阻证瘀热痹阻证气血两虚证气阴两虚证阴虚内热证气虚血瘀证肝肾阳虚证肝肾阴虚证寒热错杂证营卫不和证七、治疗原则扶正与祛邪标本缓急正治与反治三因制宜宣散疏通同病异治与异病同治知常达变与既病防变守方与变方杂合以治八、治法散风宣痹法行痹代表方剂：防风汤、蠲痹汤等。常用药物：羌活、防风、独活、荆芥等。散寒通痹法痛痹代表方剂：乌头汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤等。常用药物：桂枝、附子、乌头、细辛、巴戟天、淫羊藿等。除湿蠲痹法着痹代表方剂：薏苡仁汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等。常用药物：薏苡仁、防己、苍术、威灵仙、萆薢、蚕砂、木瓜等。清热通痹法热痹。代表方剂：白虎加桂枝汤、二妙散、三妙丸等。常用药物：生石膏、知母、黄柏、防己、薏苡仁、忍冬藤、生地、赤芍、丹皮等。散寒祛风法风寒痹阻证。代表方剂：五积散、小活络丹等。常用药物：桂枝、羌活、独活、防风等。祛风化湿法风湿痹阻证。代表方剂：蠲痹汤、七圣散、通气伤风散等。常用药物：羌活、独活、秦艽、海风藤等。散寒除湿法寒湿痹阻证。代表方：麻黄加术汤、乌头煎等。常用药物：麻黄、桂枝、白术、茯苓、乌头、独活、秦艽等。祛湿清热法湿热痹阻证。代表方：宣痹汤、加味二妙散等。常用药物：防己、晚蚕砂、秦艽、萆薢等。清热解毒泻火法热毒痹阻证。代表方：清热解毒丸、白虎汤等。常用药物：羚羊角、水牛角、生石膏、银花、黄芩、黄柏、栀子、胆草、苦参、公英、白花蛇舌草、生地等。祛风散寒除湿法风寒湿痹阻证。代表方：五痹汤、蠲痹汤等。常用药物：羌活、独活、威灵仙、桂枝、防风、泽泻、茯苓凉血散风法邪热入营血所致的环形红斑代表方：银翘散去荆芥豆豉加生地丹皮大青叶玄参方。常用药物：丹皮、生地、大青叶、玄参、紫草等。养血祛风法肌肤手足麻木、肢体拘急、恶风等。代表方：大秦艽汤等。常用药物：秦艽、当归、熟地、川芎、鸡血藤、威灵仙、防风等。寒温并用法寒热错杂证代表方：桂枝芍药知母汤等。常用药物：桂枝、白芍、知母、麻黄、附子、防风、白术等。活血祛瘀法风湿病兼有血瘀代表方：活络效灵丹、桃红四物汤等。常用药物：桃仁、红花、乳香、没药、香附、地龙、当归、赤芍、五灵脂等。通经活络法不论哪一种风湿病均应辅以本法常用药物：稀莶草、络石藤、海风藤、忍冬藤、青风藤、鸡血藤、桑枝、海桐皮、伸筋草、千年健、透骨草、寻骨风、松节、木瓜、穿山龙等。另外，根据不同的部位可选用引经药•上肢：羌活、川芎、桂枝、桑枝、片姜黄；•下肢：牛膝、木瓜、防己、独活、萆薢；•颈项：葛根、蔓荆子；•腰脊：桑寄生、川续断、杜仲、狗脊；•全身：防风、威灵仙、鸡血藤、天麻、忍冬藤等。行气活血法气滞血瘀证代表方：七厘散、血府逐瘀汤等。常用药物：醋香附、枳壳、红花、郁金、桃仁、元胡、青木香等。祛湿化痰法(亦称燥湿化痰法)痰浊痹阻证代表方剂：导痰汤、小活络丹等。常用药物：制南星、苍术、半夏、茯苓、白芥子、僵蚕、天竺黄、丝瓜络、陈皮、五加皮、川芎、地龙等。化痰散结法结节、囊肿及瘰块代表方：二陈汤、导痰汤等。常用药物：半夏、茯苓、陈皮、制南星、白芥子、象贝、白附子、生牡蛎、僵蚕、皂角刺等。化痰祛瘀法代表方：桃红饮加味。常用药物：制南星、白芥子、当归、桃仁、红花、僵蚕、地龙等。软坚散结法常用药物：大黄，土鳖虫、乳香、没药、牡蛎、僵蚕、血竭、象贝等。化痰通络法(或涤痰通络法)风湿病日久不愈，痰浊凝结，阻滞经络关节者代表方：温胆汤、导痰汤等。常用药物：白芥子、胆南星、半夏、僵蚕、茯苓、陈皮、地龙、枳实等。逐水化痰法痰湿停聚关节代表方：己椒苈黄丸加味或用商陆末或白芥子末局部外敷。常用药物：木防己、茯苓、车前子、泽兰、椒目、葶苈子、商陆、白芥子等。温阳化痰法阳虚痰浊痹阻证代表方：阳和汤。常用药物：熟地、鹿角胶、炮姜、肉桂、麻黄、白芥子等。淡渗利湿法代表方：茵陈五苓散等。常用药物：茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。解肌止痛法代表方：葛根汤、葛根解肌汤等。常用药物：葛根、柴胡、桂枝、白芍、羌活等。行气止痛法代表方：柴胡舒肝散等。常用药物：柴胡、香附、元胡、青皮、川芎等。养血法代表方剂：当归补血汤、四物汤等。常用药物：当归、鸡血藤、何首乌、白芍、生地、熟地、川芎等。益气法代表方剂：四君子汤、补中益气汤等。常用药物：党参、白术、黄芪、山药、茯苓、人参等。滋阴法代表方剂：六味地黄汤、麦门冬汤、二至丸等。常用药物：地黄、麦冬、山萸肉、石斛、枸杞、旱莲草、女贞子、沙参、玄参等。通阳法代表方剂：瓜蒌薤白桂枝汤等。常用药物：桂枝、薤白、葱白、瓜蒌等。通下法代表方剂：大、小承气汤等。常用药物：大黄、芒硝、枳实、厚朴、瓜蒌、番泻叶等。温阳法代表方剂：附子汤、白术附子汤、真武汤等。常用药物：附子、白术、巴戟天、干姜、仙灵脾、川乌、草乌等。缓急止痛法凡痛势较剧者，可用此法。常用药物：制马钱子、地龙、细辛、元胡、白芍、全蝎、蜈蚣、乌蛇、白花蛇、香附、川芎、冰片等。补益脾胃法见有脾胃虚弱、中气不足的证候代表方剂：六君子汤、养胃汤等。常用药物：党参、黄芪、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、麦冬、石斛、生地等。益气养血法代表方剂：黄芪桂枝五物汤、八珍汤加味。常用药物：党参、黄芪、当归、白芍、熟地、鸡血藤、龙眼肉、枸杞子、红枣等。益气养阴法代表方剂：生脉散加味。常用药物：五味子、人参、麦冬、知母、黄精等。补气活血法代表方剂：补阳还五汤加减。常用药物：黄芪、当归、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花等。滋阴清热法代表方剂：鳖甲散加减。常用药物：秦艽、鳖甲、地骨皮、当归、知母、石斛、桑寄生等。滋肾养肝法代表方剂：六味地黄汤加味。常用药物：熟地、丹皮、当归、白芍、山萸肉、桑寄生、枸杞、杜仲、怀牛膝等。温补肝肾法风湿病肝肾阳虚证，起到益肾壮督蠲痹的作用，也适用于久病不愈“骨损筋挛”的顽疾。代表方剂：金匮肾气丸、右归丸、尪痹冲剂、益肾蠲痹丸等。常用药物：地黄、补骨脂、骨碎补、仙灵脾、狗脊、续断、桑寄生、肉苁蓉等。益气固表法代表方剂：玉屏风散。常用药物：生黄芪、防风、白术、茯苓、人参、西洋参等。温阳益气法阳虚证代表方剂：真武汤加味。常用药物：附子、桂枝、干姜、党参、黄芪、防风等。疏肝活络法代表方剂：逍遥散加味、肝着汤。常用药物：当归、白芍、鸡血藤、郁金、香附、青皮、陈皮、旋覆花等。搜风剔络法常用药物：全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、露蜂房、僵蚕、蜣螂虫、蕲蛇、乌梢蛇、白花蛇等。朱良春老中医治疗风湿病经验朱良春朱良春(1917～)，主任医师。江苏丹徒人。曾任江苏南通市中医院院长等职。益肾壮督，虫蚁搜剔，顽痹不可一法一方痰瘀互结，虚实夹杂，医家尤宜持重应机益肾蠲痹丸组成：生熟地各150克全当归100克鸡血藤260克仙灵脾100克鹿衔草100克淡苁蓉100克炙乌蛇100克炙全蝎20克炙蜈蚣20克炙蜂房100克炙僵蚕100克蜣螂虫80克广地龙100克地鳖虫100克共研细末另以老鹳草120克、徐长卿120克、苍耳子120克、寻骨风120克、虎杖120克、甘草30克，煎浓汁泛丸，如绿豆大，每服6～8克，日服2次，食后服。妇女经期或妊娠忌服。阴虚咽干口燥者，另加生地10克、麦冬10克、石斛10克，泡茶饮服。融益肾壮督，养血祛风、散寒除湿、化瘀通络、虫蚁搜剔诸法为一炉益肾壮督通过益肾壮督，提高机体抗病能力，使正胜邪却；另一方面，蠲痹通络之剂，多辛温宣散，走而不守，药力难以持久。通过益肾壮督，使药力得以加强，药效得以延长，从而发挥了最佳的治疗作用，使治疗效果有了很大提高。邪气之入侵及病情之发展，与肾督关系至为密切。经云：“阳者卫外而为固也。”肾为水火之脏，督统一身之阳，“卫出下焦”。卫阳空疏，屏障失调，致使病邪乘虚而入。既病之后，机体无力驱邪外出，使邪气由表卫、皮毛、肌腠，渐次深入经络、血脉、筋骨。另外，肝主筋，肾主骨。筋骨既赖肝肾精血的充养，又赖肾督阳气的温煦。肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限，顽痹成矣。“益肾壮督”包含两个涵义一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气。阴充阳旺，自可驱邪外出，也可御敌不致再侵，何来反复发作?筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生，何患顽痹缠绵不愈?“益肾壮督”不仅适用顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病初期，发展期也可采用，只不过应以治标为主。当然“益肾壮督”仅是扶正固本以利驱邪的重要治法，顽痹也并非仅用一法而治，而是根据临床实际需要采用二、三或更多法合用。如益肾蠲痹丸就是融益肾壮督，养血祛风、散寒除湿、化瘀通络、虫蚁搜剔诸法为一炉而组方遣药的。妙用虫药临床经常使用虫类药，治疗顽痹。痹证日久，邪气久羁，深经入骨，久则血凝滞而不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。虫类药的临床应用，除应注意各药的特性以发挥其特长外，还必须掌握辨证论治的原则，善于与其他药物密切配合，同时还要注意炮制、用量、服法等。寒湿甚者，用乌蛇、蚕砂，配以川乌、苍术；化热者，用地龙，配以寒水石；夹痰者，用僵蚕，配以胆星或白芥子；夹瘀者，用地鳖虫，配以桃红，红花；痛甚者，用全蝎或蜈蚣研末吞服，配以元胡或乌头；关节僵肿变形者，合用蜂房、僵蚕、蜣螂虫；病变在腰脊者，合用乌蛇、蜂房、地鳖虫。另外，其他动物药也常采用，如用：紫河车填精补髓；鹿角通利督脉；穿山甲治疗拘挛疼痛忽作忽止；水牛角配赤药、丹皮治疗环形红斑或皮下结节等。由于虫类药多燥，可根据具体情况，在应用时配以地黄或石斛等养血滋阴之品，以制其偏性而增强疗效。实践证明，合理应用虫类药，确能逐顽痹、起沉疴，收到比较理想的治疗效果。辨证与辨病结合临证时，应将两者结合起来，把现代医学理化检查客观指标借用过来作为诊断时的参考依据，并且在辨证论治的前提下，对