听神经瘤病人的护理查房

听神经瘤病人的护理查房简述病人一般资料:男性,28岁,患者于2年前无明显诱因出现左侧耳鸣未予重视未行治疗,1月前出现左侧听力下降,耳鸣症状持续存在,遂前往新疆农四师医院就诊,行头颅MRI示:左侧桥小脑角区占位,考虑听神经鞘瘤,建议增强扫描,患者及家属为求进一步治疗来我院,于2014-10-23由门诊以“左侧桥小脑角占位:听神经瘤”收入院。既往无过敏史及其他疾病史,于10-28在全麻下行左侧桥小脑角占位切除术,术后返神经外科重症监护室,遵医嘱给予止血、补液、营养神经等对症治疗,患者于10-31病情危重,为保持患者呼吸通畅,于全麻下行经皮气管切开术,术后患者生命体征平稳,氧饱和度97%,遵医嘱给予雾化吸入,于11-4转入普通病区继续治疗,患者意识呈深昏迷,双侧瞳孔等大等圆约2.0mm,对光反射迟钝,体温38.9℃，给予物理降温。骶尾部有一1*3破皮，左腋下有散在结痂，头枕部有1*1破皮伴溃烂，左下肢肿胀。自理能力0分，压疮危险因素评分为14分，跌倒坠床危险因素评分为4分，四肢肌力0级，肌张力下降，生理反射存在，较弱，带有胃管，尿管，气管导管，PICC,遵医嘱予以抗感染、脱水、营养神经等对症治疗。患者目前存在的主要护理问题及措施：P1、气体交换受损与无效咳嗽、痰液粘稠、意识障碍有关I：1保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。病室温度在22℃～25℃，湿度在60%～70%。2、遵医嘱予雾化吸入，氧气湿化，气管套管口遮盖纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内，使病人将痰从深部咳出4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。P2、有窒息的危险与痰多痰稠不能有效排痰，意识障碍有关。I1、给病人翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。痰液多时，及时负压吸引吸净痰夜。2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。P3、左下肢静脉血栓患肢体位患肢宜高于心脏平面20～30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻水肿。注意保暖,床上活动时应避免动作过大,禁止患肢按摩,。饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而导致血栓脱落。严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化；每日测量并记录患肢不同平面周径,并与以前记录和健侧周径相比较。由于患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,可用厚约10cm软枕垫于患肢下回流。遵医嘱予以抗凝治疗。P4有感染的危险与气管切开处的伤口有关。I1、气管切开每日至少更换开口纱一次，如果弄脏随时更换.保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等2、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，痰液黏稠时遵医嘱行雾化吸入。3、吸痰时要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15s，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。鼻饲后1h内暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重4、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化、遵医嘱使用抗生素。P5、营养失调与低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。I1指导家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属、一起商量确定病人的营养需要。2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。鼻饲量每次不应超过200ml，间隔时间不少于2h，温度保持在38℃～40℃。将床头摇高30-45度以免呛咳。推速应缓慢，同时观察患者的面色、呼吸。如果发现食物从气管咳出，应立即吸出气管内食物，减缓进食速度并检查是否出现气管食管瘘。进食后1h内不翻身、拍背、吸痰。P6、有发生褥疮的危险与长期卧床、持续静脉补液有关I1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。P7、潜在并发症泌尿系感染与长期卧床、留置导尿有关颅内压增高I1、保持会阴部干燥清洁，观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。定期做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。2密切观察病人的神志、瞳孔，定时巡视病人并做好记录，发现异常及时通知医生处理。3按时应用脱水剂。4保持大便通畅，便秘时给予缓泻剂。5保持病室内安静，保证病人睡眠，尽量集中治疗和护理时间，避免不良刺激，限制探视人员。听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，为良性肿瘤，是常见颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的7%～12%，占桥小脑角肿瘤的80～95%。多见于成年人，高峰在30～50岁，20岁以下者少见，儿童单发性听神经瘤非常罕见，无明显性别差异。听神经瘤多源于第Ⅷ脑神经内耳道段，亦可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤极少真正发自听神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经，一般为单侧，两侧同时发生者较少。临床表现：(1)早期症状：①耳鸣：为一侧性，音调高低不等，渐进性加剧，多与听力减退同时开始，但也可能是早期唯一症状。②听力减退：一侧渐进性耳聋，早期常表现为与人谈话时，闻其声而不知其意，渐发展为全聋。③眩晕：少数表现为短暂的旋转性眩晕，伴耳内压迫感、恶心、呕吐，如膜迷路积水症状，但大多表现为不稳感；因肿瘤发展缓慢，前庭逐渐发生代偿而可致眩晕消失。④患侧耳内深处或乳突部疼痛，外耳道后壁麻木感。(2)肿瘤已侵入或原发于颅后窝的症状：①三叉神经感觉支受累；同侧面部麻木。②可出现同侧周围性面瘫。③晚期，肿瘤压迫小脑，则出现发声不清，运动失调。④头痛：初起位于枕部及顶部，晚期因颅内压增高则全头痛；尚可伴有视力障碍及大脑传导束的受累症状。左下肢静脉血栓是下肢静脉血栓中最常见的周围血管疾病，左下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。该病一直在临床上深受重视。左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性髂-股静脉血栓形成。有时下肢静脉血栓还可以向心性延伸至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉而引起肾功能衰竭从而威胁生命。临床症状左下肢静脉血栓最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状，加重体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才可，靠单纯依靠肉眼观察是不可靠的，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时常致组织张力增高；②压痛静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉；③将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。（Homans征即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成)④浅静脉曲张深静脉阻塞，可引起浅静脉压升高发病12周后可浅静脉曲张。根据静脉血栓的部位不同，可出现不同的临床表现，兹分述如下：1.小腿深静脉血栓形成，虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常。2.股静脉血栓形成，绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2～3倍，Homans征阳性或阴性。3.髂股静脉血栓形成，绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。诊断主要有以下几点：1.多见于产后盆腔术后外伤晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者；2.起病较急患肢肿胀发硬疼痛活动后加重常伴有发热脉快；3.血栓部位压痛沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢臀部下腹和外生殖器均明显水肿，4.后期血栓吸收机化常遗留静脉机能不全出生浅静脉曲张色素沉着，溃疡肿胀等称为深静脉血栓形成后综合征分为：①周围型以血液倒灌为主②中央型以血液回流障碍为主③混合型既有血液倒灌又有回流障碍；5.血栓脱落可致肺栓塞；6.放射性纤维蛋白原试验多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断。鉴别诊断下肢静脉血栓在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木自，主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点鉴别较易。（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点可与下肢静脉血栓相鉴别。（三）淋巴水肿本病与下肢静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下表：下肢静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急往往有手术分娩或发烧病史起病缓慢往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐渐减轻无或轻微钝痛患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿柔软大腿小腿部明显踝足背足趾不明显硬靱大腿小腿踝足背中趾均明显抬高患肢水肿消退快水肿消退慢（四）其他疾病凡因术后产后严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛有压痛，Homans征阳性。首先应考虑小腿深静脉血栓形成，但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史起病急骤局部疼痛，剧烈伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑可资鉴别。4并发症主要有以下两种：（一）肺栓塞肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。其诊断率低误诊率和病死率高。肺栓塞典型症状为呼吸困难胸痛咳嗽咯血三大体征（二）血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。对于已发生血栓形成后综合征的患者，若有瓣膜关闭不全的可采用瓣膜修补术，手术时操作应轻巧，避免损伤静脉。