增强肝纤维化试验在慢性丙肝患者肝纤维化诊断中的准确性研究

增强肝纤维化试验在慢性丙肝患者肝纤维化诊断中的准确性研究摘要：目的：探讨增强肝纤维化(ELF)试验在慢性丙肝患者肝纤维化诊断中的准确性。方法：选取2011年1月-2013年8月在我院进行肝活组织检查的慢性丙型肝炎患者162例，对其临床资料进行前瞻性研究。ELF试验包括3项血清标志物的检测：透明质酸(HA)、基质金属蛋白酶组织抑制物-1(TIMP-1)和Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)。采用Metavir评分系统将肝纤维化进行分期。结果：在肝纤维化的诊断中，ELF＝7.72时，诊断显著肝纤维化（F≥2）的ROC曲线下面积(AUROC)为0.94（95%CI：0.89-0.97），敏感性为93.0%，特异性为83.0%；ELF试验诊断显著肝纤维化的敏感性和特异性分别为93.3%和81.0%。在肝硬化的诊断中，ELF＝9.30时，诊断肝硬化（F＝4）的AUROC为0.94（95%CI：0.88-0.96），敏感性为93.0%，特异性为86.0%；ELF试验诊断肝硬化的敏感性和特异性分别为93.3%和81.0%。结论：ELF试验是有效诊断慢性丙肝患者肝纤维化的无创性检查方法，能够准确的诊断肝纤维化分期和肝硬化。关键词：增强肝纤维化试验；无创性检查；肝硬化；血清标志物病毒性肝炎是肝硬化和肝癌最主要的原因，其中全球每年因丙型肝炎病毒(HCV)死亡达350000人。慢性肝病可导致肝纤维化并进展为肝硬化，肝纤维化程度的准确评估对慢性肝病患者的预后和治疗具有决定性作用。目前，肝纤维化诊断的金标准是肝穿刺组织病理学检查，但该方法为有创性检查并可能产生并发症[2-3]。因此，近期很多研究替代肝活检的诊断方法，例如超声弹性成像技术或血清标志物检查[7,8]。其中，增强肝纤维化(ELF)试验能够准确评估肝纤维化及其进展[9,12-13]，ELF试验包括3项血清标志物的检测：透明质酸(HA)、基质金属蛋白酶组织抑制物-1(TIMP-1)和Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)[13-14]。本研究旨在评估ELF试验在慢性丙肝患者肝纤维化诊断中的准确性。1资料与方法1.1一般资料选取2011年1月-2013年8月在我院进行肝活组织检查的慢性丙型肝炎患者162例，对其临床资料进行前瞻性研究。其中男性104例，女性58例，平均年龄55.19±9.53岁。入选标准：活检组织长度＞15mm且≥6个汇管区。排除标准：抗病毒治疗史；腹水；慢性肾衰；伴慢性HBV或HIV感染；其他病因引起的慢性肝病（HBV，非酒精性脂肪肝，血色沉着病，Wilson病，自身免疫性肝炎和α-1抗胰蛋白酶缺乏症）；肝衰竭；酗酒（摄入乙醇＞30g/d）；心衰；妊娠；BMI＞30kg/m2。慢性丙型肝炎的诊断标准：抗HCV阳性及HCV-RNA阳性至少持续6个月。正常对照组67例：均为体检合格的健康志愿者，男性40例，女性27例，平均年龄51.43±10.24岁，肝、肾功能正常，腹部超声检查正常，血清HBV、HCV抗体阴性，无肝炎病史、酗酒史及肝毒药物接触史。所有患者及志愿者均签署知情同意书。1.2肝活组织检查与ELF试验在超声引导下进行肝穿刺活组织检查。组织标本由福尔马林固定，并用苏木精和伊红染色。所有病理组织均由对患者病史不知情的病理专家作出病理诊断。采用Metavir评分系统将肝纤维化分为5期：F0，无纤维化；F1，门脉周围纤维化，但无桥接纤维；F2，局灶性桥接纤维化；F3，广泛桥接纤维化但未达肝硬化；F4，肝硬化。ELF试验在肝组织活检后两周内进行。采血前需禁酒[18-21]，抽取患者血液0.3ml，采用ADVIACentaur全自动免疫分析仪对血样中HA、PIIINP及TIMP-1浓度进行检测，并利用以下公式计算ELF评分：ELF=2.278+0.851ln[HA]+0.751ln[PIIINP]+0.394ln[TIMP-1]。ELF评分可对肝细胞外基质进行定性和定量分析，动态监测肝纤维化和纤维溶解活动。ELF评分与肝纤维化程度的关系：ELF7.7为无或轻度；7.7≤ELF＜9.8为中度；ELF≥9.8为重度。同时测定血样中AST与血小板含量，计算APRI评分=（AST/血小板计数）×100。1.3统计学方法数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，并采用MedCalc12.4.0软件对ROC曲线下面积(AUROC)进行比较分析。计量资料采用中位数（范围）或均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用百分数表示。通过计算AUROC评估ELF检查在肝纤维化与肝硬化中的诊断价值，采用DANA法将肝纤维化分为显著（F2~F4）和不显著（F0~F1）纤维化，计算AUROC标准化值=AUROC观测值+[0.1056×(2.5-DANA)]。采用优化Younden指数来确定最佳截点值，并计算敏感性(Se)、特异性(Sp)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)及阳性似然比。P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异具有高度统计学意义。2结果2.1一般资料统计结果本研究共纳入研究对象229例，其中慢性丙肝患者162例，正常健康志愿者67例。我们根据患者纤维化程度分为显著肝纤维化组（F≥2）和不显著肝纤维化组（F2），根据有无肝硬化分为肝硬化组(F=4)或无肝硬化组(F4)（见表1和表2）。结果显示，ELF评分均值和肝纤维化分期呈正相关性（见图1），且在F=1和F≥2之间或在F4和F=4之间不存在重叠（见图2）。表1患者及健康对照组的基本特征Table1Baselinecharacteristicsofpatientsandhealthycontrols特征患者(n=162)正常对照(n=67)年龄(岁)55.19±9.5351.43±10.24性别(男性,n,%)57/162(35)27/67(40)BMI(kg/m2)26.2±3.424.3±5.1ELF评分8.82±1.136.36±0.77男性ELF评分9.16±1.19*6.49±0.77女性ELF评分8.64±1.06*6.27±0.77F0/ELF评分6.36±0.77F1/ELF评分7.63±0.42#F2/ELF评分8.70±0.88#F3/ELF评分9.07±0.68#F4/ELF评分10.10±0.54#APRI评分0.99±0.550.25±0.07F0/APRI评分0.25±0.01F1/APRI评分0.59±0.32#F2/APRI评分0.86±0.33#F3/APRI评分1.07±0.41#F4/APRI评分1.56±0.56#血小板计数(×109/L)171.54±44.17242.28±30.39AST(U/L)63.03±30.2823.67±6.34数据统计结果为均数±标准；*:P=0.005，有统计学意义；#:P0.001，有高度统计学意义；BMI：体重指数；ELF：增强肝纤维化；Metavir分期，F0~F4；APRI：AST与血小板比例指数；AST：天冬氨酸转移酶图1肝纤维化各期(Metavir分期)的ELF评分Fig.1.ELFscoreinthedifferenthistologicalstagingofMetavir.表2肝纤维化分期与ELF评分结果Table2.StagingandELFtest(n,%)项目n（%）Metavir分期健康对照*67/229(29.3)F142/229(18.3)F266/229(28.8)F311/229(4.8)F443/229(18.8)ELF评分轻度7.742/162(25.9)中度7.7-9.875/162(46.3)重度9.845/162(27.8)肝纤维化(活检)不显著(F2)42/162(25.9)显著(F≥2)120/162(74.1)肝硬化(活检)无(F4)119/162(73.5)有(F=4)43/162(26.5)肝纤维化(ELF试验)不显著(ELF7.7)42/162(25.9)显著(ELF≥7.7)120/162(74.1)肝硬化(ELF试验)无(ELF9.8)117/162(72.2)有(ELF≥9.8)45/162(27.8)*：均为体检正常的健康志愿者；ELF：增强肝纤维化图2正常对照组与患者的ELF评分比较Fig2.ELFscoreconcerninghealthycontrolscomparedtopatientswithliverfibrosis.2.2ELF试验诊断肝纤维化和肝硬化的结果在肝纤维化的诊断中，ELF＝7.72时，诊断显著肝纤维化（F≥2）的AUROC为0.94（95%CI：0.89-0.97），敏感性为93.0%，特异性为83.0%（图3）；ELF试验诊断显著肝纤维化的敏感性和特异性分别为93.3%和81.0%（表3）。在肝硬化的诊断中，ELF＝9.30时，诊断肝硬化（F＝4）的AUROC为0.94（95%CI：0.88-0.96），敏感性为93.0%，特异性为86.0%（图4）；ELF试验诊断肝硬化的敏感性和特异性分别为93.3%和81.0%（表3）。另外，计算正常对照组的AUROC以区分肝纤维化患者。ELF＝7.35时，F≥1的AUROC为0.96（95%CI：0.92-0.98），敏感性和特异性分别为93.8%和85.1%（图5）。图3ELF试验及APRI诊断显性肝纤维化(F≥2)的ROC曲线Fig3.Receiveroperatorcharacteristic(ROC)curvesforELFtestandAPRIinthediagnosisofsignificantfibrosis(F≥2)表3ELF试验在肝纤维化(F≥2)及肝硬化(F＝4)诊断中的价值Table3.DiagnosticvaluesofELFtestforpredictingfibrosis(MetavirF≥2)andcirrhosis(F=4)AUROC95%CI截点Se(%)Sp(%)PPVNPVLH+肝纤维化0.94(P0.001)0.89-0.97≥7.7293.381.093.381.04.90肝硬化0.94(P0.001)0.88-0.96≥9.3079.190.875.692.39.55ELF：增强肝纤维化；AUROC：ROC曲线下面积；CI：可信区间；Se:敏感性；Sp:特异性；PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值；LH+：阳性似然比图4ELF试验及APRI诊断显性肝硬化(F＝4)的ROC曲线Fig.4.Receiveroperatorcharacteristic(ROC)curvesforELFtestandAPRIinthediagnosisofcirrhosis(F=4).表4APRI评分在肝纤维化(F≥2)及肝硬化(F＝4)诊断中的价值Table4.DiagnosticvaluesofAPRIscoreforpredictingfibrosis(MetavirF≥2)andcirrhosis(F=4)AUROC95%CI截点Se(%)Sp(%)PPVNPVLH+肝纤维化0.84(P0.001)0.78-0.89≥0.6387.576.291.361.83.67肝硬化0.89(P0.001)0.83-0.93≥1.1974.487.468.190.45.90ELF：增强肝纤维化；AUROC：ROC曲线下面积；CI：可信区间；Se:敏感性；Sp:特异性；PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值；LH+：阳性似然比图5ELF试验及APRI从肝纤维化患者(F≥1)中区分正常受试者的ROC曲线Fig.5.Receiveroperatorcharacteristic(ROC)curvesforELFtestandAPRIscoretodistinguishhealthysubjects(F=0)frompatientswithliverfibrosis(F≥1).2.3ELF试验与APRI评分诊断肝纤维化与肝硬化的比较采用APRI（AST/血小板比例指数）诊断模型对患者数据资