周围血管疾病病人的护理课件.

血管外科2/80概述血管外科主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。随着腔内血管外科技术的发展与完善，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral3/80病因、病理病因：炎症外伤肿瘤先天畸形自身免疫性病理:狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全4/80临床表现疼痛间歇性:•运动性:动脉供血不足，下肢间歇性跛行•体位性:动脉抬高疼痛，静脉下垂疼痛•温差性:动脉寒冷时疼痛，静脉遇热疼痛持续性:•动脉性静息痛:供血不足，有神经刺激征象•静脉性静息痛:静脉回流受阻5/80临床表现色泽改变:动脉供血不足:苍白或发绀静脉性疾病:发绀、色素沉着形态改变:包括:肿胀、增生、局部隆起、皮肤萎缩、营养障碍、皮肤弹性减弱或消失、汗毛脱落、趾甲变脆动静脉瘘:肢体肿胀伴静脉曲张，皮温↑，震颤杂音溃疡或坏疽:动脉性:趾指端；静脉性:小腿下段6/80静脉疾病分二类:下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病7/80下肢静脉胫前股深深胫后腘股浅股总腓下肢静脉浅小隐大隐:腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧交通支下肢静脉浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜9/80下肢静脉大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。10/80下肢静脉回流因素心脏搏动作用对周围静脉血的向心吸引呼吸时胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引下肢肌肉收缩作用瓣膜单向开放作用11/80静脉曲张varicoseveins原发性下肢静脉曲张原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全下肢深静脉血栓形成都可引起下肢静脉曲张。12/80原发性下肢静脉曲张Simplelowerextremityvaricoseveins是指下肢隐静脉和浅静脉纡曲、伸长和扩张。即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。13/80病因与病理病因:瓣膜功能不全、静脉壁薄弱：遗传因素静脉内压增高：血柱重力+循环血量超负荷病理:“多米诺骨牌”效应下肢静脉迂曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变。因血流瘀滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤。特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显14/80临床表现主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应部位的浅静脉扩张。长期站立、重体力劳动者。下肢沉重、酸胀、麻木浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显小腿和足踝部明显，常有肿胀足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血。15/80临床表现16/80辅助检查Trendelenburg试验:了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验Perthes试验:深静脉通畅试验超声多普勒:Duplex(彩超)下肢静脉压测定静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影17/80Trendelenburg试验大隐静脉瓣膜功能试验患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通支瓣膜功能不全。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。大隐静脉瓣膜功能试验止血带扎于大腿根部。19/80深静脉通畅试验(Perthes试验)患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节10～20次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。深静脉通畅试验阳性20/80交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。21/80下肢静脉造影顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。超声多普勒血流仪、显像仪扫描22/80治疗促进静脉回流：穿弹力袜或弹力绷带:抬高患肢避免久站适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术硬化剂注射压迫疗法:适应于手术残留曲张静脉或术后复发23/80弹力绷带(袜)压迫疗法适用:范围小而病变局限者、妊娠期。弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。24/80注射疗法将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂1ml后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于3-6周。1次注射不超过4处。25/80手术疗法深静脉通畅、无手术禁忌症者，均手术。方法:高位结扎大(小)隐静脉结扎切断功能不全的交通支大(小)隐静脉剥脱术最为常用。新进展:静脉腔内激光治疗，透镜下旋切等26/80并发症及其处理血栓性静脉炎:抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。湿疹:多位于足靴区。保持清洁和干燥。1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。慢性溃疡:最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。急性出血:抬高，加压止血，缝扎止血。溃疡恶变:病理切片，切除，截肢27/80护理评估1、健康史2、身体状况3、心理-社会状况28/80护理诊断及医护合作性问题1、活动无耐力与静脉瘀斑有关2、皮肤完整性受损与皮肤营养障碍有关3、潜在并发症：术前有血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、出血的可能，术后有并发出血、感染的危险4、知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识29/80护理目标1、病人的活动耐力逐渐增加2、皮肤完整，无受损3、并发症能被及时发现和处理4、能掌握下肢静脉曲张的防治知识30/80护理措施促进下肢静脉回流，改善活动能力1、穿弹力袜或扎弹力绷带：抬高患肢排空曲张静脉内血后穿，注意厚薄、压力、长短合适；自下而上包扎不影响关节活动；保持松紧合适；手术后一般需维持2周后拆除。2、保持合适体位：良好坐姿，勿双膝交叉过久避免影响静脉回流，休息时抬高患肢30-40度；3、避免静脉回流受阻和腹内压增高：保持大便通畅、避免长久站立、肥胖者减重换药处理和防止局部损伤；做好皮肤准备。31/80护理措施预防或处理创面感染1、观察患肢情况：患肢远端皮肤温度、颜色、有无肿胀、渗出等，局部有无红肿压痛等感染征象2、加强下肢皮肤护理：预防继发感染，做好湿疹和溃疡处治疗换药并发症的预防和护理1、术后早期活动：卧床期间足部伸曲旋转、术后24小时鼓励下地行走，避免深静脉血栓形成。2、保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血。32/80护理评价1、病人的活动耐力是否逐渐增加2、皮肤是否完整，有无受损3、并发症能否及时发现和处理4、能否掌握下肢静脉曲张的防治知识33/80健康教育1、避免长时间站立，坐时尽量双膝不要交叉，休息时患肢抬高2、保持大小便通畅，维持标准体重，并注意加强体育锻炼，增强血管壁弹性3、手术后应继续用弹性绷带或弹力袜1~3个月34/80深静脉血栓形成deepvenousthrombosis深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。病因：19世纪中期（1946～1956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。35/80病理生理主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：①红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；③混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。36/80病理生理静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。37/80病理生理当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。38/80临床表现主要为静脉回流障碍造成的肢体肿胀和相应部位的浅静脉扩张。其中下肢深静脉血栓形成最多见。思考：上肢深静脉血栓形成、上或下腔深静脉血栓形成及下肢深静脉（中央型、周围型、混合型）血栓形成会怎样？39/80临床表现上肢深静脉血栓形成:肿胀，胀痛上下腔静脉血栓形成:上腔:纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔:下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加(Budd-Chiari)综合征40/80临床表现下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见41/80临床表现小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。腓肠肌与比目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。42/80临床表现髂股静脉血栓形成（中央型）；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。43/80临床表现凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明