呼吸内科小讲课

动脉采血技术及简单血气分析朱琳琳教学目标•掌握动脉血气标本采集操作程序及要求•掌握动脉才学的并发症及预防和处理•掌握简单分析动脉血气结果的方法概述•人体血液气体的变化情况可通过血液气体分析技术获得。血液气体分析（简称血气分析或血气）是呼吸内科常用的检查项目。血气分析对诊断和指导治疗酸碱紊乱，判断呼吸，循环及肾脏功能不全有重要的价值。适应症•需要评估通气（PaCO2），酸碱平衡（pH和PaCO2），氧和（PaO2和SaO2）状态和血运送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和红血球生成障碍）•需要评估病人对治疗和/或诊断试验的反应（如：氧疗或运动试验）•需要监测和记录疾病进程的发展禁忌症•Allen试验阳性•出血倾向或抗凝治疗期间一、血管部位的选择总则•选择血管部位，要从操作方便、防止并发出血及血管堵塞、减少患者痛苦等方面考虑。（1）要选择易于触摸，位置固定,穿刺方便,容易止血的血管。（2）选择侧支循环丰富的血管,避免血管痉挛造成管腔狭窄或阻塞,影响其他组织血液供应。（3）尽量避开有静脉、神经并行的血管。选择穿刺部位•桡动脉：位置表浅、穿刺容易成功、，有尺动脉侧支循环，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行Allen’s试验来确认尺动脉灌注。Allen试验B.确定并紧压该腕部桡尺二动脉，此时手掌因缺血而变成苍白色。A.受检者侧手指握拳，然后将手抬至心脏水平以上。C.5秒钟后受检侧手指放松，并将手放回心脏水平。检查者松开尺动脉同时观察受检手血运情况。如松开尺动脉后15秒内手掌转红为Allen试验阴性，表示尺动脉通畅。若15秒后手掌未转红为Allen试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能做桡动脉穿刺。•股动脉：全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在腹股沟韧带中点确定股动脉搏动。缺点：•1.消毒困难，感染机率大。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危险的。•2.按压也困难和费时。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童也不应穿刺股动脉。紧急情况下常用。•肱动脉：它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。•肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。•此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。•足背动脉：在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近端确定足背动脉搏动。用物准备（略）和动脉采血步骤1.检查医嘱和适应症：病人的主要诊断，病史（特别是出血性疾病）；病人现在状态，呼吸治疗医嘱（特别是氧疗和机械通气），有无抗凝或溶栓治疗。2.确定病人状态稳定（20-30分钟）。3.收集准备物品。4.洗手，戴口罩。5.向病人解释操作，取得病人理解，避免患者焦虑和不配合6.摆体位：牢牢固定病人手臂在稳定的平面；桡动脉穿刺伸展病人手腕；肱动脉穿刺肘伸直；股动脉穿刺腿外展。动脉采血步骤7.桡动脉穿刺前进行Allen试验，确定侧支循环正常。8.70%酒精或同等的消毒剂消毒采血部位。9.用一只手摸到并固定动脉10.针面朝上，与皮肤成45°角缓慢进针，直到血博到注射器内。（需要用力抽吸说明穿到静脉）11.拔针同时用无菌纱布压住穿刺部位（桡动脉5分钟，股动脉、肱动脉10分钟）直到出血停止；针头未完全抽出时，不应该施加压力，因为会导致不必要的疼痛和损伤动脉的危险。如果病人有凝血障碍应该应用绷带。12.排出任何气泡，用一片纱布盖住注射器乳头，垂直握住注射器轻弹，排出气泡。并套上针帽13.摇晃和转动注射器使其混匀。动脉采血步骤14.放置血样本在转运容器内（如冰块，注意血样本不能结冰），如果样本储存大于10分钟应该冷却在0-4℃来降低代谢。样本不应该储存大于30分钟。文献报道：采集标本后要立即送检，血液不宜放置过久，因为细胞代谢仍在进行。例如白细胞增高时PaO2迅速下降现象，但此时PaO2很低的血标本放置过久，空气中的氧可进入导致假性增高，通过对放置时间的延长，实验室作出结果比较0.5h内pH、PaCO2、PaO2结果变化不大。存放1h、2h后pH、PaO2逐渐下降PaCO2逐渐上升，与及时测定结果相比较变化较大，差异有显著意义。如果定标未能通过，不能在30min内测定，必须把标本置于冰箱碎冰水中保存。15.合理的处置废品。16.在记录单和样本标签上详细记录过程和病人状态。17.20分钟后检查穿刺部位看是否有血肿和末梢循环情况。影响血气分析结果的因素•年龄因素：PaO2的正常值与年龄有密切关系。正常人在一个大气压空气中，随着年龄增长则PaO2逐渐下降。不同年龄组PaO2的均值及范围各不相同。•心理因素•操作技术因素：1.血标本来源2.采血时机3.采血方法4.血标本留取5.血标本送检时间二、动脉采血并发症•感染•皮下血肿•筋膜间隔综合征及桡神经损伤•假性动脉瘤形成•动脉痉挛•血栓形成•穿刺口大出血•穿刺困难三、血气分析变化的分析血气分析项目多达8项，甚至可有更多项，在判断血气分析结果时可先抓住以下主要的5项，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。PH值•PH表示血液氢离子的负对数•正常值为7.35-7.45•PH7.45为碱中毒,失代偿•PH7.35为酸中毒,失代偿•PH在7.35~7.45,说明无酸碱失衡或同时存在酸中毒和碱中毒.•血浆PH值的相对恒定性有赖于血液内的缓冲物质以及正常的肺、肾功能。血浆的缓冲物质包括NaHCO3/H2CO3、蛋白质钠盐/蛋白质和Na2HPO4/NaH2PO4三个主要的缓冲对，其中以NaHCO3/H2CO3最为重要动脉血氧分压（PaO2)•血氧分压（PO2）指物理溶解于血液中的氧分子所产生的张力（或压力），故又称血氧张力（oxygentensin）。动脉血氧分压的高低，主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸的功能状态。•PaO2正常值为80-100mmHg.•随年龄增长,PaO2逐渐下降•PO2降低，＜10．6kPa(80mmHg)为轻度缺氧；•＜7．9kPa(60mmHg)为中度缺氧；•＜5．3kPa（40mmHg）为重度缺氧。•＜2．67kPa（2OmmHg）以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。血氧饱和度(SaO2)•血氧饱和度（Sao2）：系指动脉血中血红蛋白实际结合的氧(氧含量,CaO2)与所能结合的最大氧量(氧容量)之比。•正常值94-100%Sao2=氧含量*100%氧容量•氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PO2剩余碱（baseexcess，BE）•剩余碱（BE）：系指标准条件下（在38℃，CO2分压5.32kPa（40mmHg），血氧饱和度量100%）将1L血浆或全血的PH滴定至PH=7.4时所需要的酸或碱的量。•为重要的代谢性酸碱失衡指标，比SB更全面。•正常值为－3—＋3mmol/L，平均为0mmol/L。•BE＋3mmol/L为代碱，BE-3mmol/L为代酸。二氧化碳分压（PaCO2）•动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是指动脉血中物理溶解的CO2分子产生的分压。•正常值35-45mmHg•PaCO245mmHg,表示通气不足,可以是原发性呼吸性酸中毒,也可是代碱引起的继发改变。•PaCO235mmHg,表示通气过度,可为原发呼吸性碱中毒,也可是代酸引起的继发改变。AB（acutebicarbonate)即HCO3ˉ•碳酸氢根[HCO3-]：直接反映血浆中碳酸氢根含量。正常值：22～27mmol/L，如果[HCO3-]低于正常，提示代谢性酸中毒，如果[HCO3-]高于正常，示代谢性碱中毒。酸碱失衡的类型（一）原发性（单纯性）酸碱失衡代酸代碱呼酸呼碱（二）混合性酸碱失衡A：二重酸碱失衡呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+代碱B：三重酸碱失衡：呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱呼吸性和代谢性鉴别•[HCO3-]含量减少或增加而引起的酸碱失衡称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；•由于CO2肺功能障碍或通气过度而导致的含量增加或减少称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒；代谢性酸碱平衡失调代谢性酸中毒•PH降低或不变•血HCO3-降低•BE负值增大•PaCO2代偿降低代谢性碱中毒•PH升高或不变•HCO3-增加•BE3mmol/L•PaCO2代偿增高胃肠减压或持续呕吐；过量服用碱性药；低血钾；利尿剂；脱水剂；放疗；肾上腺皮质激素的大量应用；中毒性休克。肾功能不全；失碱性酸中毒；缺氧；糖尿病酸中毒；快速、大量高浓度葡萄糖及氨基酸注射液；饥饿；高血钾；其他。呼吸性酸碱平衡失调呼吸性酸中毒•PH降低或正常•PaCO245mmHg•HCO3-代偿增高•呼吸性碱中毒•PCO2降低•PH增高或不变•HCO3-代偿降低呼吸道梗阻；肺部疾病；上腹部手术、胸部手术、创伤后呼吸功能不全；心脏疾病；吸入空气中二氧化碳含量增高；呼吸肌麻痹；呼吸机管理不当；呼吸中枢抑制通气过度综合征；水杨酸中毒；高热；肝昏迷；中枢神经系统外伤或病变；败血症；呼吸机应用不当；创伤后呼吸衰竭；手术后病人。混合型酸碱平衡失调1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：pH值正常、BE↑、PaCO2↑2.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒：pH值正常、BE↓、PaCO2↓3.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：pH值↓↓、BE↓、PaCO2↑↑4.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒：pH值↑↑、BE↑↑、PaCO2↓第一步：看PH值定酸碱•通常pH值为7.35-7.45,•pH值7.35提示酸血症pH值7.45提示碱血症7.35pH7.45偏酸7.40pH7.45偏碱第二步：看原发原因定代、呼•判断出原发因素是酸中毒还是碱中毒后，选出PCO2和HCO3-两者中符合PH变化方向的一项作为原发因素。•PH7.40见有PCO2↑原发因素呼酸见有HCO3-↓原发因素代酸PH7.40见有PCO2↓原发因素呼碱见有HCO3-↑原发因素代碱第三步：看继发变化定单、混•PCO2和HCO3-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。•若二者变化方向相反，必为混合型酸碱失衡若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。第四步：看PaO2定呼衰•若PaO260mmHg且PCO2正常或下降，则判断为I型呼吸衰竭。•若PaO260mmHg且PCO250mmHg，则判断为II型呼吸衰竭。第五步：看AG等定多重•预计代偿公式毕竟是统计数据得来的，有其局限性，具体表现在判断混合性代酸、代酸并代碱这两种二重酸碱失衡当中。•例如高AG代酸合并高Clˉ性代酸，HCO3ˉ可以在预计代偿范围内；而代酸并代碱对PH值，HCO3ˉ和PaCO2的影响可以互相抵消。•AG＞16mmol往往提示AG升高性代酸•若△AG=△HCO3ˉAG升高性代酸•若△AG△HCO3ˉ混合性代酸•若△AG△HCO3ˉ代酸并代碱第六步：看临床符合性•但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。酸中毒患者多表现为：•淡漠、嗜睡肌张力减弱、血压偏低、血钾升高碱中毒患者多表现为：•躁动、抽搐、肺功能障碍、血钾低、血氯低[H+]↑H++Cl-→HCl+Na2HPO4→NaH2PO4+NaCl+NaHCO3↓NaCl+H2CO3H2O+CO2↑呼出CO2↑PCO2↓PCO2↑呼吸中枢呼吸加深加快H++NH3↓NH4HCO3-H+Na+HCO3-H+Na+化感器[HCO3-]/H2CO3=20/1血气的正常值•PH：7.35—7.45•BE：-3—+3•PaCO2：35—45mmhg•PaO2：80—100mmhg•SaO2：95—100%•HCO3ˉ：22—27mmol谢谢!