呼吸科五大急症诊断与处理

1呼吸科五大急症的诊断和处理西南医院呼吸科周向东2肺性脑病西南医院呼吸科周向东3概念呼吸衰竭是由于各种原因引起的肺通气和/（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起的一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合征。4动脉血气诊断标准动脉血氧分压PaO2低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即可诊断为呼吸衰竭。5分类（一）按动脉血气分析分为：Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型）：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO260mmＨg，PaCO2降低或正常），见于换气功能障碍的病例。Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症型）：缺氧伴二氧化碳潴留（PaO260mmＨg，PaCO2＞50mmＨg）。系肺泡通气不足所致。6肺性脑病由于肺部疾病导致缺氧、二氧化碳潴留引起的一系列神经精神症状称为肺性脑病。主要表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷。也可出现腱反射减弱或消失，椎体束征阳性等。7（二）按病程可分为1.急性呼吸衰竭：是指呼吸功能原来正常，由于突发病因引起通气或换气功能严重损害，机体来不及代偿引起的呼吸衰竭。常见于急性气道阻塞、重症哮喘、严重呼吸系统感染、ARDS、药物中毒、呼吸肌麻痹等。2.慢性呼吸衰竭：指一些慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致的呼吸功能损害逐渐加重，机体逐渐失代偿，经过较长时间才发展为呼吸衰竭。最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。8病因１、呼吸道阻塞性病变：气管－支气管炎症、痉挛、肿瘤、异物等。２、肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS、矽肺等。3、肺血管疾病：肺动脉血栓等。4、胸廓胸膜病变：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液等。5、神经中枢及传导系统和呼吸肌疾患：9临床表现患者除原发疾病表现外，主要是缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。10（一）中枢神经系统症状轻度缺氧和二氧化碳潴留，使患者出现反应迟钝、失眠、睡眠时间颠倒、定向力障碍、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。CO2潴留加重导致CO2麻醉，发生肺性脑病。11（二）呼吸系统症状患者主要表现为呼吸困难、缺氧、轻度二氧化碳潴留时呼吸加快，呼吸费力，患者口唇指甲发绀，端坐呼吸；严重二氧化碳潴留时可出现呼吸不规律、呼吸抑制。12（三）心血管系统症状早期心率增快，心搏出量增加，血压升高。二氧化碳潴留可引起脑血管扩张，患者出现血管搏动性头痛、球结膜出血、水肿，皮肤潮湿、多汗，严重的缺氧和二氧化碳潴留使心率减慢、血压下降，并可出现各种心律失常，甚至心跳骤停。（四）消化系统症状及泌尿系统症状缺氧可导致腹胀、纳差，严重者可有呕血及柏油样便或黄疸。肾功能损害时，可有少尿或无尿、蛋白尿及管型尿等。13诊断要点根据病史、病因、基础疾病及临床表现，结合动脉血气即可确诊呼吸衰竭。血气分析标准：I型呼吸衰竭PaO260mmHg,PaCO2正常或下降II型呼吸衰竭PaO260mmHg,PaCO250mmHg吸氧条件下，氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg14护理观察（一）病情观察判断1．临床分度根据血气分析及发绀程度、神志改变可将呼吸衰竭分为三度呼吸衰竭分度表轻度中度重度SaO2（％）＞8575-85＜75PaO2（mmHg）＞5040-50＜40PaCO2（mmHg）＞50＞70＞90发绀无有或明显严重神志清醒嗜睡、谵妄昏迷152．有无严重的并发症：并发症有肺性脑病、消化道出血、弥漫性血管内凝血（DIC）、代谢性碱中毒、严重心律失常等，其死亡率很高。3．一般护理：①一般应取半卧位，有利于增加通气量；②饮食应根据引起呼吸衰竭的原发病决定；③神志昏迷者应行鼻饲。烦躁不安、精神错乱者，慎用镇静剂，并加强保护，以防坠床；④有气管切开或气管插管者，按气管切开或气管插管进行护理。16（二）特殊护理1、动脉血气分析血气分析是确定诊断、估计病情、观察疗效和监护呼吸器的重要指征。一般从桡动脉、肢动脉或股动脉取血。方法如下：消毒皮肤，摸准动脉搏动明显部位，即行穿刺。如刺入动脉，血液即自动流人注射器，一般采血1.8ml至注射器内。拔针后立即将针头刺入橡皮塞隔绝空气，并用手辗转注射器，使血液与肝素充分混合，同时令助手按压抽血部位，以免引起局部血肿。血液标本中不能混有气泡，采集标本后立即送检。172、电解质的检查呼吸衰竭患者最易并发电解质紊乱，因此应经常酌情采集静脉血做电解质测定，观察钾、钠、氯的变化。3、痰培养及药物敏感实验留取深部咯出的脓性痰标本，及时送细菌室做细菌培养及药物敏感试验，作为选用抗生素的参考。18肺性脑病的并发症1、心力衰竭2、肝功能减退3、肾功能减退4、上消化道出血5、DIC6、休克19急救与护理（一）氧疗在呼吸衰竭综合治疗中，氧疗极为重要，凡PaO2＜50mmHg或有紫绀者，均应给氧。I型呼吸衰竭给氧浓度可以较高，一般40％-50％。II型呼吸衰竭以低流量持续给氧为宜，一般为每分钟1-2L。目前多采用鼻导管、鼻塞和面罩法给氧。20如患者上述氧疗无效或二氧化碳分压进行性升高，可用呼吸器给氧。吸氧用具在使用前要详细检查，使用后要定时消毒，并向患者说明氧疗的重要性，不要擅自停止吸氧或变动氧气流量；吸氧期间要注意体温、脉搏、呼吸、血压及血气分析的监测，注意患者神志。紫绀及咳嗽的变化。21（二）畅通气道保持呼吸道通畅是呼吸衰竭治疗中增加肺泡通气的重要措施，也是氧疗能否奏效的关键。1、清除呼吸道内痰液患者神志清醒时，鼓励其咳嗽、咯痰，经常翻身、拍背，以利痰液排出。痰液粘稠不易咯出者，可用祛痰剂或雾化剂吸入湿化痰液；神志不清或无力咯疾者，应将痰液及时吸出，必要时做气管插管或气管切开。222、缓解支气管痉挛、舒张支气管：应用平喘药物，加万托灵气雾剂，氨茶碱静脉注射。一般用氨茶碱0.25g加10％葡萄糖液100ml缓慢静脉滴注；亦可用氨茶碱0.25-0.5g加10％葡萄糖液250-500ml静脉滴注，有效血浆浓度为10-20ug/ml,每日量不超过1-1.5g。23（三）合理应用抗生素呼吸道感染是诱发肺性脑病的主要原因，凡病情重者，应联合、足量、广谱、静脉给药，并要严密观察药物的作用及副作用。（四）呼吸兴奋剂的应用呼吸兴奋剂可通过兴奋呼吸中枢，增加通气量、改善缺氧及二氧化碳滞留。常用的呼吸兴奋剂有可拉明5-10支或洛贝林5-10支加入10％葡萄糖液500ml静脉滴注。呼吸兴奋剂必须在气道通畅和呼吸肌功能基本正常的情况下才能应用，呼吸兴奋剂作用短暂,且会增加耗氧,如用12h后病情无变化,应停用,及早作气管插管或气管切开，进行机械通气。24（五）纠正酸碱失衡及电解质紊乱单纯呼吸性酸中毒的治疗关键在于改善通气，排出CO2，原则上不宜补碱。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒且PH值＜7.20者，可小量多次静脉注射碳酸氢钠，在血气监护下使PH值升至正常，可增加心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性，降低肺血管的阻力和增强解除支气管痉挛药物的疗效。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，常有明显的低钾、低钠、低氯，甚至低钙。在这种情况下，应先补钾后补钠。25（六）皮质激素的应用皮质激素的应用可解除支气管痉挛外，在成人呼吸窘迫综合征早期，大量短期应用，可改善肺毛细血管的通透性，以消除肺间质水肿，促进表面活性物质的合成与分泌，改善肺泡的萎陷，从而降低呼吸窘迫综合征的死亡率。在肺性脑病的早期，每日应用地塞米松10mg静脉注射，连续2-3d，多能使病情改善，但不宜长期使用，它有使感染扩散、消化道出血等副作用。26（七）利尿脱水慢性阻塞性肺病引起呼吸衰竭并发右侧心力衰竭时宜少量、间歇、缓慢利尿，如双氢克尿塞25mg或氨苯蝶啶50mg，每日2-3次。在应用利尿药时应注意补钾，以免导致代谢性碱中毒及电解质紊乱。肺性脑病使用脱水剂时，应注意呼吸道湿化。（八）镇静安眠麻醉剂是诱发呼吸衰竭的因素之一，应禁用。27（九）机械通气对于重症肺源性心脏病者，PaCO2超过70mmHg，经一般治疗效果不佳而神志清醒者，宜及早应用压力支持通气，时间、次数不等，每次1-2h，可以预防肺性脑病的发生。一般选用PSV，对肺顺应性减低、肺泡萎陷的患者，宜选用PEEP，可改善V/Q比例，减少肺内分流，提高PaO2，但易致气胸和血压下降。长期使用机械通气者，需定期扩张肺脏，增大潮气量，防止肺不张。当PaO2高于60mmHg、PaCO2低于50mmHg，可以考虑撤机。28大咯血西南医院呼吸科周向东29咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经咳嗽从口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一，多数人认为每日出血量大于500ml则为大咯血。我们常用24h咯血量小于100mL为小量略血；24h内咯血量在100-500ml者为中等量咯血；24h咯血量大于500ml者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高，绝大多数患者死于咯血后窒息。因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，早期发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。30病因及临床表现（一）气管疾病1.支气管扩张症：多有慢性咳嗽、咯大量脓痰、间断咯血，反复感染病史，部分患者仅有反复咯血史。常突然感喉中发热或不适，继之咯血，量较大，每日可达数百毫升，多为假性动脉瘤或血管破裂所致，色鲜红。有的患者体检可见杵状指，肺部固定湿性罗音。支气管扩张好发于左肺下叶。312.结核性支气管扩张及支气管内膜结核：有肺结核病史，支气管扩张多发于两肺上叶，咯血程度可与病变不一致，痰抗酸杆菌可为阳性。咯血时出血部位可听到湿罗音，咯血停止后可无肺部阳性体征。323.支气管肺癌：常有吸烟史，男性较多，有刺激性干咳，多为小量咯血，如癌组织浸润血管，亦可致大咯血。4.其他：支气管结石或息肉亦可引起咯血。33（二）肺部疾病1.肺结核：占咯血疾病的首位，大咯血者，多见于慢性纤维空洞型结核形成的假性动脉瘤破裂出血。342.肺脓肿：肺脓肿患者脓肿壁血管破裂或慢性肺脓肿并支气管扩张时均可出现大咯血。3.其他：肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多为小量咯血，大咯血者少见。35（三）全身疾病全身疾病如血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、结缔组织病、肺-肾综合征等，亦可引起咯血，应注意鉴别。36（四）心血管系统疾病风湿性心脏病二尖瓣狭窄由于肺淤血而常出现少量咯血。肺栓塞、肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾病也可引起大咯血。37急救（一）止血药物应用1．垂体后叶素：可收缩小动脉，减少肺内血流，降低肺循环压力使出血部位血管收缩而止血，该药物作用快，止血效果好，为大咯血患者首选药物。但有高血压、冠心病者及妊娠妇女禁用。大咯血时用垂体后叶素10-20U加入5％葡萄糖液500ml内缓慢静脉滴注，或用垂体后叶素5-10U静脉注射，每6-8h注射一次。在用药时要注意观察患者血压、脉搏变化及有无严重不良反应。382．普鲁卡因：该药能降低肺循环压力且有镇静作用，对普鲁卡因过敏者禁用。适用于不能用垂体后叶素者。普鲁卡因皮试阴性者，用普鲁卡因60-80mg加入25％或10％葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，10-15min注完，可6-8h重复使用；亦可用160mg普鲁卡因加入5％葡萄糖液500ml静脉缓慢静脉滴注。如无禁忌亦可与垂体后叶素交替应用。393．地塞米松：不能应用以上药物的大咯血患者，可用地塞米松10mg加25％葡萄糖20ml静脉注射，每4-6h一次，咯血好转后可逐渐减量。4．立止血：可肌内注射、静脉注射及局部应用止血。5．其他止血药物：凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基己酸、鱼精蛋白锌及中药三七粉、云南白药均可应用，但疗效均不及上述几种。40（二）控制感染咯血患者多有呼吸道炎症存在，炎症控制不好；不利止血，应用强有力抗生素药物。（三）输血大咯血患者在咯血期间输少量新鲜血，有利止血，除失血性休克外，咯血时不宜输血。41（四）气腹疗法腹腔注入空气，使隔肌抬高，肺受压，活动减少而止血。此法对下叶支气管扩张和纤维空洞性肺结核有效。首次注气600-700ml，以后每周补气400ml左右，但隔肌有粘连者不能做人工气腹。