咳嗽咳痰咯血.

咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰【概述】(一)咳嗽（cough）咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象。(二)咳痰(expectoration)通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。【病因】1．呼吸道疾病感染（B.V.），支扩，肿瘤，出血，异物等或理、化（NH4、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。2．胸膜病变受刺激，反射性咳嗽(炎症、气胸、肿瘤或胸穿等)3．心血管疾病左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜4．中枢神经因素可抑制或随意咳嗽；脑炎、癔病【病因】【临床表现】1.咳嗽的性质●干性咳嗽无痰或少痰（刺激性、习惯性、神经性，或咽喉炎、喉癌、胸膜炎等）●湿性咳嗽伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）2．咳嗽的程度轻度（+）：稍咳，不容易引起注意重度（+++）：日夜均咳，难以入睡中度（++）：介于上述二者之间【临床表现】3．咳嗽时间与节律突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核等发作性咳嗽：百日咳、哮喘等晨咳：支扩、慢性肺脓肿）夜咳（慢支、肺结核、左心衰）【临床表现】4．咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）金属音：气管受压（支气管肺癌，纵隔肿瘤，气管异物等）鸡鸣样：喉部病变或气管受压（百日咳，白喉等）嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核或喉返神经受压、麻痹）无声性：声带麻痹或全身衰竭【临床表现】5．痰液性状粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支、哮喘、肺Tb等）浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿）脓性：化脓性感染（支扩、肺脓肿）痰多静置分三层：上层——泡沫中层——浆液或浆液脓性下层——坏死组织【临床表现】6．气味痰恶臭味：肺脓肿、支扩或晚期肺癌合并厌氧菌感染7．痰色【临床表现】黄色痰：呼吸道感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染白粘丝痰：白色念珠菌感染红色痰：血痰（支扩、肺TB、肺Ca）铁锈色痰(肺炎球菌肺炎)粉红色泡沫痰(肺水肿)8．痰量一般每口痰约1～2ml＜10ml/天为无痰（－）10～50ml/天少量咳痰（+）50～100ml/天中等量咳痰（++）＞100ml/天大量痰（+++）痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺Tb、肺泡癌等【临床表现】【伴随症状】1.发热：呼吸道感染、肺Tb等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等3.呼吸困难：呼吸道梗阻、哮喘、肺Tb、气胸或胸腔积液4.大量脓痰：支扩、肺脓肿5.咯血:肺Tb、支扩、肺癌、二窄6.杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿7.哮鸣音：哮喘、气管异物等病例分析：患者，男性，55岁，咳嗽、咳痰3月，伴右胸痛，呈持续性钝痛。近半月症状加重，发热，咳嗽呈金属声调，多痰，50ml/天，黄白色，时有少许血痰。吸烟30年，20支/天分析：咳嗽、咳痰3个月（时间）金属声调性咳嗽（音色）咯痰50ml/天（量）黄白色，时有血痰（性状）发热、胸痛（伴随症状）特点：患者年龄大，吸烟30年，咳嗽、咳痰3月，结合咳嗽音色、痰性状及伴随症状，初步诊断：支气管肺癌咯血（hemoptysis）定义咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者喉【概述】下列情况不属咯血：1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血2．肺内出血，但未咳出者3．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者咯血量的估计：少量：每日咯血量＜100ml，（50～100ml/次）中量：每日咯血量100～500ml，（100～300ml/次）大量：每日咯血量＞500ml，（300～500ml/次）【病因及发病机制】1.支气管及肺部疾病支气管：支扩、慢支、支气管内膜结核、支气管肺癌等肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等机制：病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透性↑，RBC外渗病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血病因与发病机制支气管疾病：支气管扩张症肺部疾病：肺结核2.心血管疾病风心二窄心衰、肺水肿，先天心肺A.高压、肺梗塞、肺血管硬化等机制：肺淤血、肺水肿，血液渗至肺泡内或左心功能不全，肺V压↑，使支气管粘膜下静脉曲张、破裂【病因及发病机制】心血管疾病：二尖瓣狭窄3.全身性疾病●血液病：(白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再障等)●急性传染病：(钩端螺旋体病，流行性出血热)●结缔组织病：(SLE、Wegener肉芽肿)4．其他：气管、支气管子宫内膜异位症、外伤等【病因及发病机制】血液病血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血【诊断要点】1．确定是否咯血●咯血或呕血？（从病史、体征、出血方式及性状等方面进行鉴别）咯血与呕血的鉴别咯血呕血基本疾病支扩，Tb，肺炎，肺癌，心脏病等PU，急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等出血先兆喉痒，胸闷，咳嗽恶心，上腹不适，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状出血物性状鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性出血后情况有血丝痰，无黑便（除非将血咽下）无痰，柏油便持续数天【诊断要点】2.注意发病年龄、咯血量、颜色和性状青年：注意Tb、支扩、二窄；老年：癌肿鲜红：Tb、支扩；铁锈色：肺炎；砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；暗红：二窄、肺梗死；粉红泡沫浆液性：左心衰【诊断要点】3.注意伴随症状●伴发热、胸痛、咳嗽：肺Tb、肺炎、肺脓肿、钩体病或肺梗死等；●伴脓痰：支扩、肺脓肿等；●皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、钩体病等；●伴杵状指：支扩、支气管肺癌、肺脓肿等。【诊断要点】●伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌。●伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎●伴黄疸：钩体病、肺炎球菌肺炎4.必要的体查注意心、肺体征，杵状指（慢性肺脓肿，支扩，先天心，肺心）；有无发热、皮下出血，贫血、黄疸、杵状指、淋巴结肿大，肝脾肿大；5.结合病史肺Tb接触史、吸烟史、尘粉作业及月经史等【诊断要点】咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状，多由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性质、程度、时间和音色。凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、颜色、痰（血）量、气味等。咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，结合伴随症状，寻找原发病因。小结(1)咯血的常见病因及诊断要点？（2）怎样鉴别咯血与呕血？思考题谢谢！