哈孝贤妇科经验.

2020/1/41哈孝贤教授治疗妇科疑难杂症临床用药经验2008级硕士研究生史业骞庚寅年晓春2020/1/42哈孝贤教授临证经验不孕症肌腺症2020/1/43不孕症不孕的病因病理先天器质性生理缺陷：螺、纹、角、鼓、脉后天功能性病理变化：肝、脾、肾器质性生理缺陷者，除“脉”尚可中药治疗外，其它几种目前应用药物还无法解决，其中有的可以考虑手术治疗功能性病理变化者，多因脏腑功能失常，特别是肝、脾、肾三脏功能失常，影响月经长期不调而致不孕，可用中药治疗螺：女子阴道有螺纹纹：阴道狭窄角：阴蒂过长鼓：无孔处女膜脉：一生无月经，不能受孕者2020/1/44“十个不孕，九个病经”《妇科切要》中说：“妇人无子，皆由经水不调”。《医学纲目》指出：“每见妇人之无子者，其经必或先或后，或多或少，或行经作痛，或经后作痛，或紫或黑，或淡而凝不调，不调则气血乘争，不能成孕矣”。2020/1/45受孕先调经女子气血调和，月经正常，才能摄精受孕。因此，对于不孕症的治疗首重调经。调经阶段分期：经前期及行经期月经后期2020/1/46经前期及月经期气血下聚、血海充盈之时，应使血脉通畅、气血调和，治宜因势利导，以通为主，采用理气活血、养血调经法，可选用逍遥散加减。（药物组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、香附、泽兰、干地黄、益母草、川芎）临床需结合虚、实、寒、热等不同证型的特点进行化裁2020/1/47偏热者—减当归、川芎、白术、泽兰；加丹皮、栀子、炒地榆、三七粉气滞血瘀者—减地黄、白芍、白术；加川楝子、延胡索、郁金、生蒲黄乳房胀痛者—加青皮、路路通气虚者—去川芎、香附、泽兰；加太子参、黄芪精血虚者—去川芎、泽兰；干地黄改为熟地黄；加何首乌、枸杞子、桑寄生、川断、鸡内金2020/1/48经后期精血耗伤，血海空虚，抗病能力下降，治宜补肾为主，同时结合肝脾失调的病理变化，进行辨证施治。2020/1/49经后期常见证型一、肝肾虚型二、脾虚痰湿型三、血瘀湿热型2020/1/4101.阴虚血少者—滋肝肾、养阴血—左归丸加减（月经提前，量少色红，经质略稀，小腹微胀，腰酸无力，烦躁多梦，舌质偏红少津，脉象沉弦兼细等）子宫发育不良者—加川断、桑寄生、紫河车、茺蔚子不排卵者—加鹿角胶、鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、锁阳、覆盆子、淫羊藿2020/1/4112.肾阳虚者—补益肝肾、温养胞宫—右归丸加减兼脾虚证者—去熟地黄加白术、茯苓、陈皮、甘草兼肝郁证者—加柴胡、乌药、青皮、郁金、川楝子、路路通、子宫发育不良—紫石英、紫河车无排卵者—参考前法2020/1/412脾虚痰湿型（形体肥胖，胸闷腹胀，经期错后或闭经，白带多，头晕乏力，食少便软，舌淡胖，苔白腻，脉沉滑等）—健脾化湿、理气祛痰—苍术导痰丸加减（半夏、茯苓、苍术、白术、香附、太子参、川芎、陈皮、当归、菖蒲、神曲、炙甘草）2020/1/413兼肾虚证——去川芎、菖蒲加黄芪、川断、桑寄生、怀山药兼痰遏心阳——加远志、龙齿2020/1/414血瘀湿热型（小腹一侧或两侧胀痛，行经时则加重，月经失调或淋漓不畅，或有血块，白带多质稠，腰酸痛，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦滑等）—清热利湿、理气化瘀药用：蒲公英、败酱草、红藤、乳香、没药、五灵脂、延胡索、川楝子、全当归等2020/1/415输卵管积液者—加瞿麦、萹蓄、车前子、泽兰、刘寄奴脾虚证—参考前法肝肾阴虚证—参考前法2020/1/416典型病例刘某，女，27岁，已婚，无子。2009年7月14日初诊。2008年11月左侧“巧克力囊肿”剔除术。术后注“达菲林”3次。2009年6月22日B超（中产）：宫左包块40×39×34mm，提示：左包块（卵巢血体？）不避孕2个月未受孕。月经后期，经量不多，色红，无块，腹痛不甚，腰疼，乳胀，lmp:7月5日，2天净。脉沉细弦，舌淡红隐紫，苔薄白。2020/1/417治法拟：滋肾调冲。药用:熟地黄15g，净山萸15g，女贞子15g，旱莲草20g枸杞子15g，菟丝子15g，淮山药15g，炒白术9g顶沉香10g，秦当归15g，鸡血藤15g，怀牛膝15g威灵仙15g，金银花20g七付，水煎服，30~20min，日二次。2020/1/4187月22日复诊:服药后便溏，带多淡黄，乳不胀，脉沉弦细，舌偏红质嫩，苔薄。拟：疏肝消癥。药用:软柴胡9g，炒枳壳9g，香附米9g，秦当归15g紫丹参15g，三棱15g，莪术15g，粉丹皮15g夏枯草30g，荔橘核各30g（打碎）炙鳖甲30g（先煎），山甲片6g（先煎）生薏米30g2020/1/4197月28日三诊:便正常，带减，乳胀，乏力，脉沉细弦，舌淡红，苔薄白。原法:7月22日方去:生薏米加:路路通15g，王不留15g，口防风10g2020/1/4208月4日四诊:昨日经潮（30天），小腹坠，肛坠，经量不多色红，脉沉滑，舌淡红，苔薄少津。原法:7月28日方去:王不留，口防风加:云茯苓15g2020/1/4218月18日五诊:带仍多，色转白，腰酸减，余无不适。2009年8月11日B超（中产）:宫体36×31×35mm，内膜6.0mm。提示：盆腔未见明显异常。脉沉弦，舌淡红，苔薄白。原法:7月22日方去:生薏米，山甲片加:净萸肉15g，淮山药15g，瞿麦穗30g2020/1/4229月15日来诊：本月始不再避孕。月经5天净，刻诊：带下色黄褐，左少腹隐疼肛坠，脉沉滑略细，舌淡红隐暗，苔薄白。原法:8月18日方去:净萸肉，怀山药，瞿麦穗加:焦槟榔3g，元胡索15g，败酱草30g，顶沉香6g2020/1/4232010年4月13日来诊:月经未潮，尿检:HCG(+)刻诊：带少，乳胀已减轻，畏寒肢冷，倦怠，脉弦滑，中冲搏指明显，舌淡红，苔薄白。拟:益肾固胎药用:桑寄生30g，炒杜仲15g，菟丝子30g，川续断15g，陈阿胶20g（烊化），砂仁米6g2020/1/424肌腺症子宫肌腺症是子宫内膜长入子宫肌肉中宫体良性病变，病因不清，引起痛经、不孕、流产等。子宫腺肌症、子宫肌腺症、子宫腺肌瘤、子宫肌腺瘤，都是子宫内膜异位疾病。病理上见子宫肌层肥厚，肌壁间有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，伴平滑肌纤维增生。临床上主要表现为痛经、经量增多与子宫增大。伴随子宫肌层的弥漫性增生，过去称为内在性子宫内膜异位症。2020/1/425子宫肌腺症示意图2020/1/426子宫肌腺症的临床表现主要为痛经和月经失调。痛经是本病最典型的症状，多为继发性。年近40岁的妇女才开始有痛经，且症状逐渐加剧者,即应考虑患有此病。其疼痛特点是痉挛性或绞痛性，程度之严重，令人难以忍受。月经失调往往是本病的首要症状，常表现为经量增多，或经期延长，或多发月经。少数患者可能在月经前后有阴道滴血现象。子宫肌腺症还可能引起绝经后出血，这种情况虽不常见，但值得注意。2020/1/427辨证分型一、气滞血瘀证二、痰凝血瘀证三、寒凝血瘀证2020/1/428气滞血瘀证表现为经期小腹胀痛或痉挛性疼痛，拒按，伴有心烦易怒，胸胁及乳房胀痛，月经量多或经行时间延长，子宫增大，舌有瘀点，脉弦涩。2020/1/429多因产后或术后，情志抑郁，肝气滞郁所致治以疏肝理气、化瘀为主方选香棱丸加味（木香、青皮、川楝子、丁香、三棱、莪术、枳壳、郁金、水蛭、元胡）2020/1/430腹痛剧烈者—加乳香、没药月经量多—去水蛭加炒蒲黄兼气虚者—加生黄芪、太子参、炒白术2020/1/431痰凝血瘀证表现为小腹疼痛拒按，月经量多而稀，有血块，并见胃脘胀满、呕恶欲吐，子宫增大。平时可有带下量多，色白质稠。舌苔白腻、脉沉滑。2020/1/432平素脾肾两虚，水湿不化，聚湿成痰，以致痰瘀互结治以涤痰除湿，化痰消癥方取开郁二陈汤合活络效灵丹加减（半夏、陈皮、茯苓、白芥子、当归、丹参、三棱、莪术、郁金、川芎）2020/1/433疼痛剧烈者—加乳香、没药食欲不振，神疲乏力—太子参，炒白术2020/1/434寒凝血瘀证经期小腹绞痛或冷痛，疼痛剧烈拒按，但热敷后可减轻，月经量多但颜色紫黯，有块，同时伴有四肢凉和怕冷，舌质黯，脉沉紧。2020/1/435多因产后或人流术后，感受寒邪所致治以温散寒邪，活血消瘀方选少腹逐瘀汤加减月经过多者—去川芎、当归加炒蒲黄，血余炭兼脾虚气弱—加生黄芪、太子参、炒白术2020/1/436典型病例薛某，女，42岁，已婚，有子。2009年12月4日初诊。痛经剧烈，经量甚多，色红，块不多。lmp:11月28日，6天净。脉沉细滑，舌边尖瘀斑，苔薄。西医诊断:肌腺症2020/1/437拟:消癥药用:熟地黄20g，秦当归15g，紫丹参15g，三棱15g莪术15g，净桃仁15g，水蛭15g，白芥子15g浙贝母15g，山甲片9g（先煎），荔橘核各30g油松节9g，怀牛膝15g，夏枯草30g，败酱草30g七付，水煎服，20~30~20min，日二次。2020/1/43812月25日复诊:经将届期，带不多，乳轻胀。脉沉滑细，舌淡红，边瘀紫，苔薄。原法:12月4日方松节改为15g加:五灵脂15g，炒蒲黄30g（包煎），净没药15g、嫩桂枝15g，粉藁本15g，净乳香10g2020/1/4392010年1月6日三诊：12月30日经潮（33天）腹痛大减，经量第2天甚多，色鲜，块多，此后量即减，5天净。刻诊:皮肤微痒，带少，脉沉细滑，舌边尖瘀斑，苔薄白。原法：12月4日方去:水蛭、油松节加:白鲜皮15g，地肤子15g，叩防风9g2020/1/4401月19日四诊:瘾疹消，经期第13天腹痛、腰疼2天。刻诊：带不多，无不适，脉沉细弦，舌深红，边瘀紫，苔少。原法:12月4日方去:山甲片加:炙鳖甲30g（先煎），顶沉香6g2020/1/441感谢您的参与谢谢2020/1/442•特别鸣谢：著名妇科大家哈孝贤教授著名肾病专家黄文政教授血液病泰斗戴锡孟教授在百忙之中莅临及对本次讲座的指导！感谢导师袁红霞教授对本次讲座的大力支持！以及各位为本次交流会提供的大力帮助！