哮喘内科学

LOGO哮喘病例摘要：王××,女性,25岁。主诉反复发作性气喘9年，发作2天。现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。既往史及家族史有过敏性鼻炎10年，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T37.5℃，P104次/分，R30次/分，Bp135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。肺功能：吸喘乐200μg15分钟后，FEV1增加21%(支气管舒张试验阳性)动脉血气分析：pH7.53,PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空气)。思考问题1.总结本病例临床特点？2.该患者的临床诊断是什么？该病如何分期？常见并发症有哪些？3.该疾病应与哪些疾病相鉴别？4.该患者应如何进行治疗？哮喘患病率全球：3-5%新西兰:11%欧洲:13.5%中国:1%~3%*分布规律：城市高于农村*儿童高于成人*中国哮喘约3000万全球哮喘1.6亿支气管哮喘一个全球性的公共卫生问题病因与机制患哮喘的偏是我？哮喘易感人群病因+遗传因素环境因素每次哮喘发病扳机肥大、嗜酸粒、巨噬细胞等在气道内浸润和聚集相互作用分泌多种炎症介质复杂的炎症网络气道炎症细胞因子气道收缩腺体分泌微血管通透气道狭窄气流受限喘气道高反应性气道高反应(AHR)：遇到各种刺激因子→收缩反应过早、过强炎症解释反复发作回神经机制神经－受体失衡学说肾上腺素能神经受体胆碱能神经M2受体肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体症状气道阻塞气道高反应性气道炎症本质引起慢性气道炎症的环境因素哮喘的发病机制（金字塔）气道平滑肌哮喘时的气道形态学改变黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚临床表现症状呼吸困难喘息咳嗽胸闷呼吸困难喘息咳嗽胸闷呼吸困难喘息咳嗽胸闷体征发作时：胸廓饱满，可听到广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重发作时：可出现端坐呼吸，心率增快、奇脉、发绀，沉默胸。•通气功能测定—阻塞性通气功能障碍•反映呼气流速的指标明显下降-FEV1，FEV1/FVC%，PEF，MMER•反映充气状态指标增加-RV,RV/TLC,TLC，FRC通气功能测定呼吸功能测定支气管激发试验（+）--高反应-组胺吸入，FEV1下降≥20%支气管舒张试验（+）--可逆性-吸入支气管舒张剂后FEV1增加≥15％(增加≥200mＬ)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。PEF昼夜变异率≥20%。--变异性诊断??????、哮喘急性发作分度的诊断标准轻中重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸哮鸣音中度，常见于呼吸末期响亮，弥漫常响亮减弱或无脉率＜100次/分100~120次/分＞120次/分＞120次/分，变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无（10mmHg）可有（10~25）常有＞25PaO2（吸空气）正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2SaO2（吸空气）＜40mmHg＞95%≤45mmHg90~95%＞45mmHg≤90%、FEV1四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁≤预计值60%变异率＞30%三级中度持续每日有症状每日用β2激动剂发作时影响活动＞1次/周＞预计值60%＜预计值80%变异率＞30%二级轻度持续≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月≥预计值80%变异率20~30%一级间歇发作＜1次/周间歇发作≤2次/月无症状≥预计值80%PEF正常，变异率＜20%线心脏增大，肺淤血肺过度充气征治疗可用氨茶碱、吗啡可用氨茶碱，肾上腺素禁用肾上腺素吗啡心源性哮喘支气管哮喘年龄多中年以后发病儿童、青少年为主发病呈渐进性呈发作性病因与香烟等有害颗粒相关过敏原多种症状咳痰喘无昼夜差别昼轻夜重肺功能气流受限不完全可逆完全可逆治疗对激素、舒张剂一般反应良好COPD支气管哮喘治疗原则脱离变应原——最有效的方法药物治疗——缓解药物和控制药物支气管舒张药:按需使用，快速缓解支气管平滑肌抗炎药物:长期应用药物，通过其抗炎作用达到哮喘的临床控制控制哮喘急性发作症状首选药物作用机制：作用于呼吸道平滑肌β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌β2-受体激动剂茶碱类作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的cAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用作用机制：抑制气道平滑肌M受体，阻止胆碱能神经反射,引起支气管舒张。常用药物：异丙托溴铵（爱全乐）抗胆碱能药物糖皮质激素•目前最有效的抗炎药物•作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞β2-受体的反应性1.总结本病例临床特点？病例临床特点：①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。②春秋季节发作。③过敏性鼻炎10年，母亲有哮喘病。④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。⑥支气管舒张试验阳性。⑦动脉血气分析pH7.53，PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空气)。2.该患者的临床诊断是什么？该病如何分期？常见并发症有哪些？根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。支气管哮喘根据发作情况可分为非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征象。3.该疾病应与哪些疾病相鉴别？①喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。②心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。③支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞