哮喘的药物治疗分析

药物治疗学作业（哮喘）组成员：【文献】1.病例：患者,男,41岁,体重63kg,身高170cm。主因“发作性喘憋14年,加重2周”于2005年6月25日入院。该患者1993年无诱因出现喘息、气短,活动后症状加重,此后该症状反复发作,经糖皮质激素、抗炎等药物治疗后缓解,缓解期间应用抗过敏、平喘等药物治疗;患者此次因感冒,喘憋症状加重,活动明显受限,夜间有憋醒、被迫取端坐体位现象,伴咳嗽、咳中量白粘痰。患者1994年曾诊断为十二指肠球部溃疡,2001年行胃镜检查诊断为反流性食管炎,平时用多潘立酮、法莫替丁治疗。患者对鱼虾、大豆、花生油、芝麻过敏,无药物过敏史,无高血压、糖尿病史,吸烟10余年(已戒8年)。查体：:轻度桶状胸,叩诊过清音;听诊:双肺满布哮鸣音。辅助检查:血Rt,WBC13.51×109/L、N%94%;血生化:ALT12.4u/L,AST9.9u/L,CRE53.9μmol/L;血气分析:pH7.404,PCO234.5mmHg,PO288.4mmHg,SaO296.7%(吸氧后),6月27日茶碱浓度7.04μg·mL-1。入院诊断:支气管哮喘急性发作;肺部感染;十二指肠球部溃疡;反流性食管炎。2.患者初步治疗方案患者入院后临床医师制订的初步治疗方案见表1。表1初步治疗方案药物名称给药剂量(mg)给药途径给药频次注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40ivqd硫酸特布他林片5poqd茶碱缓释胶囊100poqd氨茶碱注射液500ivqd盐酸氨溴索注射液30滴斗入tid盐酸环丙沙星注射液200ivbid赛庚啶片4pobid酮替芬片2pobid3.初步治疗方案的分析与评价根据我国支气管哮喘防治指南,支气管哮喘的治疗分为长期控制治疗和急性发作期治疗。长期治疗要以患者的病情严重程度为基础,根据其平时的控制水平进行分级,选择适当的治疗方案。急性发作期治疗要根据发作的严重程度,尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症,同时制定长期治疗方案以防再次急性发作。主要包括评估病情、氧疗、糖皮质激素抗炎、β2受体激动剂、白三烯受体调节剂、茶碱、抗胆碱药、抗感染以及机械通气等。患者听诊双肺满布哮鸣音,夜间有憋醒现象,被迫采取端坐体位,根据此次发作的临床症状,判定患者目前处于急性发作期,严重程度属于重度,同时该患者存在肺部感染,故此次哮喘重度急性发作同时合并细菌感染。3.1糖皮质激素的使用糖皮质激素是最有效的控制气道炎症的药物,可吸入、口服或静脉给药。指南推荐中重度哮喘急性发作患者应尽早全身使用糖皮质激素,本方案给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd。虽有研究认为:哮喘患者的全身糖皮质激素用量与临床效果并非呈线性关系,甲泼尼龙40mg·d-1已达足够疗效。但临床应注意观察患者对激素的反应程度,必要时加大剂量。严重哮喘患者长期吸入糖皮质激素可有效减轻哮喘症状及发作程度、减少发作频率,改善肺功能、降低病死率。气道吸入局部抗炎作用强,通过消化道和呼吸道进入血液的药物少,从而全身不良反应少。因此在全身应用糖皮质激素的基础上,同时给予吸入制剂,为保障患者糖皮质激素的序贯治疗做好准备。3.2支气管舒张剂的使用该类药物主要有β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱。指南推荐[:部分重度急性发作时除氧疗外,初始治疗时连续雾化吸入速效β2受体激动剂,以后根据需要间断给药(每4h1次),联合使用抗胆碱能药能取得更好的支气管舒张作用;茶碱的支气管舒张作用较弱,不良反应较多,应慎用。该治疗方案口服硫酸特步他林片,口服给药起效较慢,建议首先应雾化吸入短效β2受体激动剂以迅速缓解哮喘症状。茶碱在支气管舒张方面较β2受体激动剂无优势,但有利尿、抗炎、兴奋呼吸中枢及改善呼吸驱动的作用,与β2受体激动剂或抗胆碱能药合用具有协同作用,改善患者呼吸肌疲劳及肺功能。但该药治疗窗较窄,同时与该方案中的环丙沙星存在药物相互作用。因此药师建议:首先静脉给予茶碱,待哮喘控制后改为口服缓释制剂,并随后密切监测茶碱浓度。3.3抗菌药物的选用支气管哮喘急性发作大多由致敏原、病毒感染诱发,指南建议应严格控制抗菌药的使用指征。该患者肌酐清除率142mL·min-1,肝功能正常,抗菌药可给予常规剂量。患者为中年男性,肺炎病原体应首先考虑社区获得性肺炎(CAP)最常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体以及病毒等,同时患者有反流性食管炎,有误吸的危险因素,但考虑患者为中年人,危险性相对较小;该方案环丙沙星主要对G-作用较好,对肺炎链球菌等G+菌和厌氧菌作用较弱,建议选用阿莫西林/克拉维酸钾与大环内酯类合用,也可以单用莫西沙星或头孢米诺钠。3.4反流性食管炎的治疗胃-食管反流是导致哮喘患者诱发哮喘发作的高危因素,同时不利于哮喘的有效控制。因此对该患者的胃-食管反流进行积极的治疗和控制是非常必要的。根据GERD指南[5],可选用质子泵抑制剂或者H2受体拮抗剂合用促胃肠动力药莫沙比利。此病例未对患者返流性食管炎进行治疗,是该治疗方案的疏漏。3.5祛痰剂的使用黏液栓塞呼吸道是急性哮喘病情难以缓解的重要原因之一。氨溴索能增加支气管纤毛运动,使痰液易于咳出,同时该药可增加抗生素在肺组织中的分布浓度,有协同作用[6]。该药成人常用剂量为每日2次,每次15mg,重症每次30mg,但该方案剂量30mgtid,超出剂量使用;同时盐酸氨溴索在碱性环境中易析出游离碱[6],滴斗给药易与其他药物混合导致沉淀析出,故建议静脉单独给药。3.6其他药物酮替芬用于支气管哮喘作用较弱,且使痰液粘稠,不易咳出;赛更啶主要用于荨麻疹等过敏反应,故此两药对哮喘急性发作的治疗效果不佳,建议改用白三烯调节剂孟鲁司特钠。4.临床药师建议后拟定的药物治疗方案基于上述对初步治疗方案的评价和分析,临床药师与医师讨论后重新拟订新的治疗方案,见表2。表2临床药师建议后拟订的药物治疗方案药物名称给药剂量给药途径给药频次注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivqd沙丁胺醇雾化吸入溶液2.5mg雾化吸入tid异丙托溴铵溶液125μg雾化吸入tid布地柰得雾化混悬液1mg雾化吸入bid氨茶碱注射液0.25givbid盐酸氨溴索注射液30mgivbid莫西沙星氯化钠注射液0.4givqd孟鲁司特钠片10mgpoqn奥美拉唑肠溶胶囊10mgpoqn莫沙比利片5mgpotid【收获】1.临床药师建议后拟定的药物治疗方案与初步治疗方案的对比：①调整后的治疗方案较原方案能更有效、迅速地缓解哮喘症状,如：将对哮喘急性发作疗效不佳的酮替芬和赛庚啶改用白三烯调节剂孟鲁司特钠，将口服给药起效慢的特布他林改用雾化吸入沙丁胺醇，使之迅速起效符合了合理用药的有效原则；②通过改变茶碱给药频次和氨溴索给药途径、剂量,降低了茶碱因与环丙沙星相互作用（环丙沙星可降低茶碱清除率）及茶碱治疗窗窄而导致的茶碱中毒等不良反应的风险，符合合理用药的安全原则。③将环丙沙星改用莫西沙星使得抗菌药物对病原体更具有针对性和高效性；④在调整后的治疗方案中根据患者的病史，补充加入了奥美拉唑肠溶胶囊以及莫沙比利片来治疗能诱发和加重哮喘的反流性食管炎；⑤同时，将对哮喘急性发作疗效不佳的酮替芬和赛庚啶改用白三烯调节剂孟鲁司特钠这一调整还体现了合理用药的适当以及经济原则。2.临床药师还需做的工作：a.关注药物不良反应和相互作用新的治疗方案可能会引起患者的某些不适,包括:①消化系统方面:激素、莫西沙星可能加重患者的十二指肠球部溃疡,增加胃肠道出血风险;氨溴索对胃肠道有刺激作用;②中枢神经方面:茶碱与莫西沙星氯化钠合用易引起烦躁、惊厥;茶碱血药浓度过高可导致癫痫;③心血管方面:茶碱与β2受体激动剂合用易引起心率增快、心律失常以及肌肉颤动等。b.血药浓度的监测氨茶碱治疗窗较窄,有效血药浓度为(5～5)μg·mL-1,要定期监测其浓度变化,及时调整给药剂量,保证药物治疗的安全、有效。c.患者教育①让患者了解哮喘的常识,以及哮喘的诱因（包括各种过敏原、呼吸道感染和环境、精神因素等），并使之认识到哮喘是可防可治的,增强患者战胜疾病的信心,增强其用药依从性。②建议患者接种流感疫苗或肺炎球菌疫苗,避免剧烈运动。对于该患者应让其特别注意减少因胃-食管反流而诱发的哮喘发作。③指导患者正确使用定量气雾剂和干粉吸入器,向病人详细讲解急性发作时的紧急处置方法,并对患者的日常体能锻炼和呼吸锻炼,如缩唇呼吸、腹式呼吸等给予适当的指导。④必要时可对患者进行随访，并在随访过程中帮助指导患者一些新出现的问题以及可能遗忘忽略的一些问题进行进一步的指导帮助。