呼吸系统教案

新疆医科大学教案首页课程名称内科学专业临床医学班级2002-2主讲教师吐汉计划时数2学时专业层次本硕班专业技术职称副教授编写时间2005-12-3章节名称支气管扩张使用时间2006-1-2教学目的与要求目的：了解病因、熟悉临床表现、掌握治疗。要求：掌握治疗；熟悉临床表现；了解病因。难点与重点重点：支气管扩张的治疗。难点：支气管扩张的临床表现。教学内容更新情况无教学方法传统与现代教学方法相结合，采用交互式、启发式教学。教学手段运用自制电子教案、以教材为主、穿插典型病例，以传统方式讲授。时间分配支气管扩张概述、病因和发病机制20分钟；病理和生理10分钟；临床表现、诊断和鉴别诊断40分钟；治疗20分钟；小结10分钟。基本教材和参考书全国高等医学院校教材7年制《内科学》第一版集体备课经本人讲课，教学组通过。以支气管扩张症的临床表现为主，重点讲述，条理清楚。教研室审查意见教研室主任签字：教案续页目的与要求目的：了解病因、熟悉临床表现、掌握治疗。要求：掌握治疗；熟悉临床表现；了解病因。教学内容支气管扩张症支气管扩张症（brouchiectasis）是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症，导致支气管壁的损坏而形成的扩张和变形，多见于儿童和青年。多数为获得性，大多继发于急、慢性呼吸道感染及支气管阻塞后。临床症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。[病因和发病机制]主要病因为支气管—肺的感染的支气管阻塞，两者相互影响，导致支气管扩张。另外，支气管外部纤维的牵拉、先天性外部缺陷及遗传因素也可引起支气管扩张。1.支气管肺感染2.支气管阻塞先天性发育缺损和遗传因素3.机体免疫功能失调[病理]支气管弹力组织、肌层以及软骨等陆续遭受破坏，由纤维组织代替，官腔逐渐扩张。按形态分为柱状和囊状两种，常合并存在。柱状扩张的管壁破坏较轻。随着病情发展，破坏严重，乃出现囊状扩张。支气管动脉和肺动脉的终末支常有扩张与吻合，有的毛细血管扩张形成血管瘤，以致病人常有咯血。一般炎症性支气管多见于下叶，左下叶多于右下叶，左下叶与舌叶的支气管扩张常同时存在。支气管扩张在上叶间支与后支较少见，多数为结核性。[临床表现]一、症状1.慢性咳嗽、咳大量脓痰2.反复咯血3.反复肺部感染4.慢性感染中毒症状如反复继发感染，则可引起全身中毒症状，如发热、盗汗、食欲下降、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。二、体征早期支气管扩张可无异常体征。病变严重或继发感染，病变部位可听到固定而持久的局限性湿漯音。若合并有肺炎时，则可有叩疹浊音和呼吸音减弱等肺炎体征。慢性支气管扩张患者可有发绀、杵状指（趾）等体征，全身营养状况较差。[实验室和特殊检查]1．血常规无感染时血白细胞计数多正常，继发感染时则可增高。2．痰微生物检查痰涂片可发现革兰阴性及阳性细菌，培养可检出致病菌。3．影像学检查具有重要意义。早期轻症患者，一般后前位X线片常无特殊发现，或仅有患侧肺纹理增深。疾病后期，X线片显示不规则环状透光阴影或呈蜂窝状（所谓卷发影），甚至有液平面，说明囊性支气管扩张的存在。有时可见肺段或肺叶不张。胸部CT检查，柱状扩张管壁增厚，并延伸至肺的周边；囊状扩张表现于支气管显著扩张，成串或成簇囊样病变，可含气液面。支气管碘油或碘水造影术可确诊，且可明确支气管扩张的部位、性质和范围，患者有咯血时，应于咯血停止两周后方可作造影检查。但若临床表现非常典型，且估计为双侧病变，不宜手术者，则不一定作支气管造影，或对造影剂过敏者可作胸部高分辨肺CT扫描，后者是诊断支气管扩张，尤其是囊状支气管扩张的一项较敏感的检查方法，亦可明确病变范围。4．纤维支气管镜检查部分患者可发现出血部位及支气管阻塞的原因对病因及定位诊断有一定帮助。[诊断和鉴别诊断]一、诊断根据慢性咳嗽，大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史，肺部闻及固定而持久的局限性湿漯声，胸部X线检查等可作出初步临床诊断。支气管碘油造影检查可以确诊，必要时行胸部CT尤其是高分辨肺CT扫描。二、鉴别诊断1．慢性支气管炎多发于40岁以上的患者，咳嗽、咳痰症状以冬、春季节为主，痰为白色泡沫样粘痰，感染急性发作时可呈脓性，痰量较少，且无反复咯血史。2．肺脓肿有大量的咳脓痰史，但起病急驺，有寒战、高热风中毒症状，X线检查可发现脓肿阴影或脓腔。慢性肺脓肿常并发支气管扩张，支气管扩张患者亦易发生肺脓肿。对此类患者，首先应行抗感染治疗，炎症控制后，应行CT检查，必要时行支气管碘油造影，以明确诊断。3．肺结核可有慢性咳嗽、咳痰，但常有午后低热、盗汗、消瘦等全身结核中毒症状，且痰量少。病变多位于上叶，体征为肺尖或锁骨下区轻度浊音和细湿啰声。X线检查可发现病灶，可有钙化，痰内可查见抗酸酐菌。4．支气管肺癌干性支气管扩张以咯血为主，有时易误诊为肺癌。但后者多发生于40岁以上的男性吸烟患者，行胸部X线检查、纤维支气管检查、痰细胞检查等可作出鉴别。5．先天性支气管囊肿与支气管相通时合并感染时可有发热、咳嗽及反复咯血，X线检查可见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形的阴影，多位于上肺野，有时有液平。支气管或肺血管造影有助于诊断。[治疗]支气管扩张的治疗原则为控制感染，促进痰液引流及必要的手术切除。一、保持呼吸道引流通畅1.祛痰剂2.支气管舒张药3.体位引流4.纤维支气管镜吸痰二、控制感染有发热、咳脓痰等化脓性感染时，可根据病情、痰培养及药物敏感实验选用抗菌药物。三、外科治疗手术适应证为：反复发作呼吸道急性感染或大量咯血，病变范围不超过两个肺叶，年龄在10~40岁之间，全身情况良好，心肺功能无严重障碍。根据术后随访，约10%~40%的患者咯血及感染等支气管扩张症状再发，于术前对一部分扩张支气管的漏诊及手术后残存支气管因扭曲、移位导致引流不畅而新产生支气管扩张有关，大咯血患者有时需急症手术治疗。病变广泛或伴有严重肺气肿、呼吸功能严重损害者，为手术禁忌。四、咯血的处理[预防]积极防治呼吸道感染如鼻窦炎、扁桃体炎、尤其是幼年时期的麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺脓肿以及肺结核等对预防支气管扩张症的发生具有重要意义。教学提纲支气管扩张概述病因和发病机制病理和生理临床表现诊断和鉴别诊断治疗难点与重点：重点：支气管扩张的治疗。难点：支气管扩张的临床表现。案例素材：患者，女性，50岁，住院号777403，反复咳嗽、咳痰5年，痰量多，有时为黄色脓痰，伴反复咯血。入院查体：右下肺可闻及湿啰音音。胸片右下肺可见卷发样纹理，伴浸润阴影。请问诊断，进一步检查及治疗原则？思考题：1.支气管扩张典型的临床特点是什么？2.什么是干性支气管扩张？3.支气管扩张手术治疗的指征？4.什么是Kartagener综合征？5.支气管扩张主要病因及发病机制。课堂小结：支气管扩张症的病因、病理生理、病理，常见症状与体征、实验室检查，诊断、鉴别诊断，治疗原则。重点讲述支气管扩张的治疗。新疆医科大学教案首页课程名称内科学专业临床医学班级2002-2主讲教师吐汉计划时数２学时专业层次本硕科专业技术职称副教授编写时间2005-11-30章节名称肺结核使用时间2005-12-26教学目的与要求目的：通过教学了解肺结核病的发生发展，熟悉肺结核病的临床表现，掌握肺结核病的治疗原则。要求：掌握肺结核病的传染源、传染途径。掌握肺结核病的药物治疗原则；熟悉肺结核病各临床类型的特点及胸片表现。了解抗结核药物的毒副作用。难点与重点重点：肺结核病的传染源、传染途径；肺结核病的药物治疗原则；抗结核药物的毒副作用难点：肺结核病各临床类型的特点及胸片表现教学内容更新情况无教学方法传统与现代教学方法相结合，交互式、启发式教学。教学手段运用自制电子教案、以教材为主、穿插典型病例传统方式讲授。时间安排病因及发病机制及结核菌感染与肺结核的发生、发展10分钟；肺结核的分型及X线表现25分钟；临床表现及实验室检查20分钟；诊断及鉴别诊断10分钟；治疗30分钟；小结5分钟。基本教材和参考书全国高等医学院校教材七年制《内科学》第一版。集体备课经本人讲课，教学组认为结合大量典型胸片，讲课效果好，通过。教研室审查意见教研室主任签字：教案续页目的与要求目的：通过教学了解肺结核病的发生发展，熟悉肺结核病的临床表现，掌握肺结核病的治疗原则。要求：掌握肺结核病的传染源、传染途径。掌握肺结核病的药物治疗原则；熟悉肺结核病各临床类型的特点及胸片表现。了解抗结核药物的毒副作用。教学内容肺结核[概论]肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，本病的病理特征为结核结节形成、干酪坏死物质形成、空洞形成。临床上多呈慢性过程，表现为低热、消瘦、乏力等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。[病因和发病机制]一、结核菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。结核菌为需氧菌，不易染色，经品红加热染色后，用强酸酒精不能脱色，故称为抗酸杆菌。镜检呈细长、略弯的杆菌。结核菌对外界抵抗力较强，最简便的灭菌方法是直接焚烧带有病菌的痰纸。二、感染途径呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。三、人体的反应性（一）免疫与变态反应（二）初感染与再感染科赫（Koch）现象。[病理]一、结核病的基本病理变化：渗出、增生、变质二、结核病变的转归三、结核病灶的播散与恶化[结核菌感染与肺结核的发生、发展]肺结核分为原发性与继发性两大类。所谓原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。大多数病变可在病程发展的某个阶段吸收消散或硬结钙化，少数患者因抵抗力过低或治疗不当，病变进展恶化。临床上肺结核分为以下五大类型：一、原发型肺结核二、血行播散型肺结核三、浸润型肺结核四、慢性纤维空洞型肺结核五、结核性胸膜炎[临床表现]一、症状（一）全身症状（二）呼吸系统症状二、体征[实验室和其他检查]一、结核菌检查二、影像学检查三、结核菌素（简称结素）试验四、其它检查[诊断]痰结核菌检查是确诊肺结核的主要依据，若痰菌阴性可根据胸片、结核病接触史、病史进行临床诊断。一、诊断书写格式如下：上中下临床类型————————涂（集或培）（+）/（—）分期上中下二、分期：㈠进展期新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。㈡好转期病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌阴转。㈢稳定期病变无活动性改变；若空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次），达6个月以上。如空洞存在，则痰菌需连续阴性1年以上。开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中经常有结核菌排出，具有较强的传染性，必须隔离治疗。活动性肺结核是指渗出性、浸润性病变或变质性病变，如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散、粟粒型肺结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核。稳定期患者属非活动性肺结核，列为初步临床治愈；若经观察两年，病变仍稳定，痰菌持续阴性，可视为临床治愈；有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或空洞的组织缺损仍然存在，但其中结核菌已近全部消灭，称“空洞开放愈合”，此种空洞称为“净化空洞”。此时需观察3年以上方可视为临床治愈。上0中诊断举例：浸润型肺结核————涂（+）进展期中[鉴别诊断]一、肺癌二、肺炎三、肺脓肿四、其它发热性疾病[并发症]肺结核沿管道播散的并发症有：喉结核及肠结核。肺结核干酪病变靠近胸膜部位，破溃时可引起结核性脓气胸。渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化成为结核性脓胸。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大泡，可引起自发性气胸，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。肺结核可继发支气管扩张合并咯血。艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染，通常诊断困难，疗效差，病死率高。[治疗]抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可使病灶内结核菌消灭，最终达到痊愈。抗结核化学药物治疗（简称化疗）㈠化疗原则——早期、联合、适量、规律、全程用药。㈡化疗方法标准化疗：过去常采用12~18个月疗法，称标准化疗，但因疗程长，患者不能完成，疗效受到限制，现多采用短程化疗。短程化疗：6~9个月疗法与标准化疗效果相同，故目前广泛采用，但该方案中要求必须包括两种杀菌药物异烟肼及利福平，具有较