咯血的治疗与护理

咯血的治疗与护理呼吸内科授课内容•一、概念•二、病因与机制•三、临床表现（症状、体征）•四、辅助检查•五、主要治疗•六★护理措施咯血的概念喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出•咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别，口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、肠道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红，有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰病因与机制•对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。•1、支气管疾病常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。•2、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。•3、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。•4、其他血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。临床表现•咯血与年龄的关系•青年咯血，多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病等。•40岁以上咯血并且有吸烟史，要警惕肺癌。按咯血量的多少分:小量咯血每日咯血量100ml以内中量咯血每日咯血100~500ml大量咯血每日咯血量500ml以上（或一次咯血为300~500ml）•体征:应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。辅助检查•1.血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。•2.X线检查:对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。•3.支气管镜检查。鉴别诊断•须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病：•1、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。•2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。•3、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。•4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等•5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。临床颜色鉴别•鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿•铁锈色痰大叶性肺炎•暗红色二尖瓣狭窄•粉红色泡沫痰左心衰肺水肿•粘稠暗红色血痰肺梗塞并发症•窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。•窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。突发大咯血取患侧卧位通知医生轻咳出气管内积血吸氧4~6L/min禁食心理护理开通静脉通道出现窒息时取头低脚高位轻拍背部排出气道和咽部血块配合抢救（负压吸引气管插管或气管切开）监测生命体征及出血情况治疗•咯血急诊治疗的目的是：•①预防气道阻塞•②制止出血•③维持患者的生命功能•（一）一般疗法。•1．镇静、休息和对症治疗。•2．中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。•（二）大咯血的紧急处理。•1．保证气道开放。•2．安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。•3．配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。•4．适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。•5．应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。•(三）使用止血药的应用。•1．垂体后叶素是大咯血的常用药。•2．立止血。•3．安络血。•4．维生素K。••（四）紧急外科手术治疗。•（五）支气管镜止血。大咯血介入治疗•肺动脉栓塞术的护理•①术前护理患侧股动脉备皮；•②术后护理•A观察病人的生命体征•B穿刺部位的护理平卧位抬高患肢，卧床休息，术后平卧6h，穿刺点用弹力绷带包扎24~48h，患侧下肢制动12h，观察局部出血情况，末梢温度、色泽，穿刺侧足背动脉搏动情况等，发现异常及时通知医生，压迫力度过小容易出现血肿，。需再增加弹力绷带的力度，压迫力度过大可能出现手术一侧肢体缺血，表现为该侧肢体疼痛、皮肤苍白、皮温低、足背动脉触不清，应立即通知医生调节压迫力度。护理–保持呼吸道通畅嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，必要使用吸痰机及时吸出呼吸道内血液.–密切观察有无窒息症象出现胸闷、气憋、面色苍白、唇甲发绀、烦躁不安等窒息症象时，协助病人取头底脚高位（45°），轻拍背部，迅速排出气道和咽部血块，行负压吸痰，解除呼吸道梗阻，必要时配合医生行气管插管或气管切开等抢救.–体位取患侧卧位–吸氧4-6L/min，禁食。护理–建立静脉通道（先配血后快速输液），遵医嘱给予垂体后叶素缓慢维持静脉滴注；执行止血、输血等抗休克治疗；必要时配合医生经纤维支气管镜止血，给予小剂量镇静剂、止咳剂。–检测生命体征及出血情况，记录出血量，避免不良刺激加重出血。–及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激而引起再度咯血。–及时安慰病人和家属，给予心理支持，做好必要的解释工作。–指导病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。预防•咯血，是内科常见急症，病因复杂，病情多变，严重者威胁病人生命，应尽快找出病因，明确出血部位。急则治其标，先止血。但千万不能忽略针对病因的治疗。虽然咯血国内常见的仍是支气管扩张、肺结核、肺肿瘤，但对每个病人均需全面考虑具体分析，有的放矢地进行检查、治疗。•1.预防感冒，外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。•2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。•3.“管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18～25℃)和湿度(一般40%～70%)。•4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。•5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可选糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。•6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。•7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”、“忧伤肺”。像《红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死。所以,预防咯血还要注意修身养性。