医学核心期刊之腹腔镜阑尾切除术

【摘要】目的探讨腹腔镜在阑尾切除术的安全性及其临床应用。方法在腹腔镜阑尾切除术中，应用三孔丝线缝合及结扎的方法处理阑尾根部、包埋阑尾残端。结果56例患者中无一例中转开腹，均顺利完成LA手术，无其他术中、术后并发症。结论腹腔镜阑尾切除术的方法是可行的，是一种安全、微创、探查范围广的手术术式，它可弥补开腹手术的不足。【关键词】腹腔镜术,阑尾炎,阑尾切除随着医疗器械的更新和微创理念的更新，腹腔镜阑尾切除术(LA)得以广泛开展，同时，LA的手术方式也不断改进。从2008年1月～2010年7月，我院采用3孔丝线缝合打结的方法进行腹腔镜阑尾切除术，手术56例，效果满意，现报告如下。发表职称论文加微信：LSN20201资料与方法1.1一般资料本组5例中男16例，女40例。年龄12～63岁，平均31.8岁。其中单纯性阑尾炎16例，急性化脓性阑尾炎32例，坏疽性阑尾炎8例。解剖位置异常的有：腹腔后位阑尾2例，右肝下阑尾1例，1例合并有糖尿病，4例合并有卵巢囊肿，手术时一并剥除。1.2手术方法麻醉均采用气管插管+静脉复合麻醉。术前患者排空小便，不需留置导尿管。于脐下缘做10mm弧形切口，插入气腹针，接气腹机，使腹内压维持11mmHg左右后，拔针置入10mmTrocar，再插入腹腔镜镜头，观察全腹腔。第二、三孔分别位于右麦氏点(10mmTrocar，主操作孔)与耻骨联合上2cm。患者取头低足高位，左倾斜10°～25°，充分暴露回盲部。沿结肠带寻找阑尾，用腔镜手术钳夹小纱布分离阑尾周围的粘连，腹腔镜弹簧抓钳抓住阑尾向上提起，保持一定张力。用电凝钩逆行紧贴阑尾凝断系膜至阑尾根部，这种处理方法一般很少出血。偶尔碰到较大的阑尾动脉出血，则用腔镜弯分离钳将动脉夹住电烧灼，烧灼时不要将动脉烧穿，只要止住血就行。然后用4号丝线缝扎或直接结扎阑尾根部，大钛夹于远端夹闭阑尾，在缝扎线与钛夹间剪断阑尾。用通电的剪刀电灼阑尾残端黏膜，4号丝线做荷包包埋阑尾残端。于右麦氏点10mm套管内取出阑尾。如阑尾肿大10mm，取出困难，可将其放入小塑料袋，于右麦氏点戳孔拉出。在清理腹腔时，若脓液较少，用小纱布块拭净即可;若脓液较多，则先用吸引器吸净脓液后，再用生理盐水冲洗。2结果本组52例无一例中转开腹，均在腹腔镜下完成手术。一般手术时间40～100min，平均60min;住院时间4～6天，平均5天。术后无腹腔内出血、腹腔残余脓肿、伤口感染等并发症发生。所有伤口均甲级愈合。术后排气时间：最短12h，最长42h。3讨论3.1腹腔镜阑尾切除术是安全、疗效好的手术方法急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。经典的阑尾切除术式经过了100多年的验证，已被证明是最成熟的术式。因而腹腔镜阑尾切除术一出现，国内外就对其远期效果和并发症存在有争议。因此许多医生和患者都不太愿意接受LA。临床实践证明LA是安全、疗效好的手术方法。1992年Pier[1]报告一组LA678例，病人全部顺利康复。笔者的56例阑尾炎患者均在腹腔镜下进行阑尾切除术，亦全部康复出院。这就更加深了患者对LA手术安全性的认可。3.2腹腔镜手术的微创性在开腹手术中，有时由于切口过小或寻找阑尾困难常需延长手术切口，因而对患者的损伤大。而在LA手术存在切口小，疼痛轻，创伤小[2]。对于肥胖和异位阑尾患者，其优势更为明显，不存在延长切口的问题。腹腔镜操作空间大，戳孔小，即使戳孔偏离阑尾位置也用不着延长切口。同样也可通过这三个操作孔完成异位阑尾和妇科并发症的手术。笔者通过这三个操作孔在完成阑尾切除的同时，也完成了合并有卵巢囊肿的手术。同时还可完成宫外孕和卵巢黄体破裂等易误诊的急腹症手术，提高了确诊率。3.3阑尾根部处理的方法阑尾根部处理有多种方法[3]，包括丝线结扎或缝扎、可吸收夹结扎、Roeder结结扎等。笔者采用与开腹手术类似的方法用丝线缝扎阑尾根部，然后用电灼阑尾残端，其目的是使残留于阑尾残端黏膜上的细菌凝固、变性、坏死，不易形成残端脓肿;同时灭活阑尾残端黏膜，使其丧失分泌功能，避免手术后残株炎的可能。最后荷包包埋阑尾残端。荷包包埋残端的方法是：缝线做完荷包后，将缝线打结后稍收紧，然后提起双缝线，另一把分离钳将残端塞入荷包内，收紧线结包埋残端。3.4腹腔镜手术降低了切口感染率传统手术的感染率较高，为10%～30%[4]。腹腔镜下阑尾切除术的感染率为1.2%。这是由于阑尾是经套管或放入小塑料袋中取出，避免了阑尾与戳口直接接触，减少了污染机会。3.5腹腔镜手术的不足我们应该清醒的认识到：腹腔镜阑尾切除术还是存在不足的：它只是给外科医生提供了一种新的手段，而不是万能的方法。LA不能完全取代OA，这也是腹腔镜存在中转腹手术的原因。对于腹腔广泛粘连，存在阑尾周围脓肿的患者我们大多只能通过开腹的方法解决。笔者在选择腹腔镜手术病例时，也比较慎重，不会要求存在阑尾周围脓肿或腹腔广泛粘连的患者选择腹腔镜手术，这也是56例患者没有出现中转开腹的原因。因此，腹腔镜阑尾切除术只是阑尾炎的一种手术方法，而不是万能的方法。