医源性胆管损伤的临床诊治进展_寇桂香

中国普外基础与临床杂志2014年10月第21卷第10期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.21,No.10,Oct.2014•1321•综述医源性胆管损伤的临床诊治进展寇桂香1，柴琛2【摘要】目的探讨医源性胆管损伤（iatrogenicbileductinjury，IBDI）发生的原因、临床诊治及预防策略。方法通过文献检索，总结分析IBDI的临床诊治措施。结果IBDI常见的相关危险因素包括人为因素、局部解剖变异因素和病理因素。依据损伤诊断时间和局部的病理状态，可以选择胆管一期缝合修补术、胆管端端吻合术、胆管-空肠Roux-en-Y吻合术等方式手术修复，或行肝切除术、肝移植等。若并发胆管远端的单纯狭窄也可在ERCP下行胆道内支架置入或乳头球囊扩张术（EPBD）。结论IBDI重在预防，手术者应注重上腹部手术实施前对IBDI的正确认识；一旦发生，应根据具体的损伤类型及时间来选择合理的手术方式予以修复，能够明显提高治疗效果和患者的生存质量。【关键词】医源性胆管损伤；诊断；治疗；预防；文献综述【中图分类号】R657.4【文献标志码】AAdvancesinClinicalDiagnosisandTreatmentofIatrogenicBileDuctInjuryKOUGui-xiang1,ChAIChen2.1.ClinicalTeachingandResearchSection,HealthVocationalCollegeofGansuProvince,Lanzhou730000,GansuProvince,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou,730000,GansuProvince,ChinaCorrespondingAuthor：CHAIChen,E-mail：[e-mail]【Abstract】ObjectiveToexplorethecause,clinicaldiagnosisandtreatment,andpreventionstrategiesofiatrogenicbileductinjury(IBDI).MethodsBymeansofliteratureretrieval,theclinicaldiagnosisandtreatmentmeasuresofpatientswithIBDIweresummarized.ResultsTherelatedriskfactorsofIBDIincludeman-madefactors,thelocalanatomyvariationfactors,andpathologicalfactors.Accordingtothedamagediagnosistimeandlocalpathologicalstate,therepairoperationssuchasbileductsuturerepair,biliarytractendtoendanastomosis,bileductjejunumRoux-en-Yanastomosis,bileductjejunumRoux-en-Yanastomosis,andjejunalartificialvalveforming,orliverresection,andlivertransplantationwereperformed.Moreover,itwasalsoavailablethatbiliarystentorpapillaryballoondilationthroughERCPforthebileductdistalstricture.ConclusionsItisimportantthatpreventionofIBDI.OperationshouldpayattentiontoupperabdominaloperationpriortotheimplementationofthecorrectunderstandingofIBDI.IncaseofIBDI,thereasonablerepairoperationmodeshouldbechooseaccordingtothedamagetypesandtime,anditcansignificantlyimprovethetreatmenteffectandqualityoflifeofpatients.【Keywords】Iatrogenicbileductinjury；Diagnosis；Treatment；Prevetion；Reviewliterature医源性胆管损伤（iatrogenicbileductinjury，IBDI）是右上腹部手术的严重并发症，其后果可造成胆管狭窄、梗阻性黄疸及胆瘘。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术（LC）、腹腔镜胃癌根治术等微创手术的广泛普及和技术的复杂化，尤其在基层医院业务【DOI】10.7507/1007-9424.20140317【作者单位】1.甘肃省卫生职业学院临床教研室（甘肃兰州730000）；2.兰州大学第一医院普外科（甘肃兰州730000）【通信作者】柴琛，E-mail：[e-mail]【作者简介】寇桂香（1975年-），女，大学本科，副教授，主要从事医学教育及研究，E-mail：[e-mail]。范围的逐渐扩大，致IBDI的发生率上升并维持在一定水平［1-5］。胆道外科医生都十分重视IBDI的预防及临床诊治。探讨如何妥善处理已经发生的胆管损伤，最大限度地提高治疗效果显得尤为重要。笔者通过查阅近年来的国内外文献，对IBDI发生的原因、损伤类型以及临床诊治措施进行了综述，旨在为进一步预防和降低IBDI的发生率提供参考。1发生IBDI的原因任何右上腹部手术都有导致胆管损伤的可能性，绝大部分与LC相关。另外，在胆总管探查、胃•1322•中国普外基础与临床杂志2014年10月第21卷第10期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.21,No.10,Oct.2014大部切除术、胆总管囊肿切除等手术中，IBDI时有报道［6］。随着复杂肝切除等手术的广泛开展，与肝脏手术相关的IBDI也日益多见［7］。究其原因，主要有以下几个方面。1.1人为因素手术者的经验、态度以及技术是发生IBDI至关重要的因素。一是主观方面因素：①低年资和起初学习腹腔镜手术的医生由于手术经验不足,往往是IBDI发生的重要因素之一［8］；②高年资医生往往对胆囊切除术的潜在危险重视不够，导致年资较高医师出现较高的胆道损伤率［9］。二是客观方面因素：①术者对腹腔镜技术掌握欠缺，未经专业腔镜培训的外科医生其IBDI发生率可高达7%［10］；②电凝钩操作不当造成胆管壁的热辐射损伤；③在探查胆管时使用金属器械反复或粗暴操作造成胆管内壁损伤；④局部出血时因盲目止血而误伤胆管。1.2局部解剖因素肝外胆管的解剖变异增加了手术复杂性，术者对解剖变异认识不足或术中辨认不仔细，极易导致胆管损伤的发生。①胆囊管变异：25%～40%的人存在胆囊管的变异［11-12］，常见的有胆囊管走向异常、汇入位置变异、胆囊管过短或缺如，致胆总管在手术中被误夹、结扎、甚至切断。②副肝管出现：以副右肝管最多见,且位置变异多，术中将其误作胆囊管切断，造成术后胆瘘或黄疸。③Calot三角血管的变异：胆囊动脉的变异率高达30%～50%，可见副胆囊动脉，肝右动脉或胆囊动脉走行于肝总管之前［13］，易引起突然出血，术者忙乱止血致胆管损伤。袁德汗等［14］的研究结果显示，有胆管解剖异常者胆管损伤发生的风险是正常者的3.262倍。1.3病理因素病理因素常常复杂多样，使胆囊三角区的解剖关系分辨更加不清，势必造成术者判断和识别上的困难。Calot三角区在急性炎症时因充血水肿、解剖层次不清及组织脆弱，故在分解粘连、解剖Calot三角、钳夹或结扎胆囊管时易误伤胆总管，其发生率为0.7%～5.5%［15］。胆囊萎缩纤维化、Mirrizzi综合征等，可引起Calot三角广泛粘连、瘢痕增生引起结构变异、扭曲，致三管关系不清。门静脉高压症时Calot三角水肿增厚，布满扩张血管，局部解剖欠清晰、术中易发生出血。另外，行复杂肝脏手术或肿瘤根治术清扫肝十二指肠韧带淋巴结时，可直接损伤胆管或破坏胆管的供血而造成术后胆管狭窄的发生。2IBDI的分型据报道［16］，胆管损伤发生的部位以肝总管为最常见，其次为胆总管与胆囊管交接处，再次为胆总管和肝总管交汇处以及右肝管和胆总管下段以及胆总管末端的穿通伤，但以肝总管与其分叉处的损伤占总发生率一半。损伤的形式有切除、结扎、缝扎、电钩热辐射、钛夹夹闭致部分或横断损伤，以及胆总管探查致下段穿孔等。一般以胆总管或肝总管横断最为常见，占胆管损伤的61%～77.5%［17］。临床实际工作中，对每例IBDI的损伤部位、范围和严重程度均进行量化评估后拟定“个体化”治疗方案，能减少并发症及提高治疗效果。Strasberg-Bismuth分型［4］是目前较好的胆管损伤分型系统，能简单明了和客观地评价LC-BDI的损伤部位、范围和严重程度。中华医学会外科学分会胆道外科组基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，将胆管损伤分为3型4类［4］。Ⅰ型，胰十二指肠区损伤，根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为3个亚型，Ⅰ1型为远端胆管单纯损伤，Ⅰ2型为远端胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤，Ⅰ3型为胆胰肠结合部损伤；Ⅱ型，肝外胆管损伤，根据肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤的解剖平面分为4个亚型，Ⅱ1型为汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤，Ⅱ2型为左右肝管汇合部损伤，Ⅱ3型为一级肝管损伤（左和/或右肝管损伤），Ⅱ4型为二级肝管损伤；Ⅲ型损伤，肝内胆管损伤，即三级或三级以上的肝管的损伤。依据胆管损伤的病变特征将其分为四类：a类，非破裂型；b类，裂伤；c类，组织缺损；d类，瘢痕性狭窄。该分型分类更能对临床优化处理方案起重要指导作用，是胆管损伤后规范治疗的重要参考。3IBDI的诊断有文献［18］报道，术中胆管损伤诊断率仅为25%～32.4%，半数以上常在术后才得以确诊。在术中若能及时发现胆管损伤并即刻予以正确处理，对患者的影响最小，其手术并发症、腹腔脓肿、胆管炎以及胆管狭窄的发生率均显著低于二次或多次手术患者［19］。3.1术中诊断术中要早发现胆管损伤应注意以下方面：①用干净纱布覆盖创面3～5min，看纱布有无黄染，这是术中诊断IBDI的主要依据；②对切除的胆囊中国普外基础与临床杂志2014年10月第21卷第10期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.21,No.10,Oct.2014•1323•应常规检查胆囊管残端开口，是否有2个以上开口；③“胆囊管”断端有大幅回缩；④手术结束时应仔细检查Calot三角区解剖，再次辨明胆管走向，检查其连续性；⑤怀疑有胆管损伤时，术中应做胆道造影以观察造影剂有无渗漏。3.2术后诊断对于胆囊、胆道及上腹部手术后的患者，若术后出现上腹部不适、畏寒发热，不愿进食，进而出现腹痛、腹胀等腹膜炎症状与体征时应首先考虑IBDI的可能,同时观察术后引流有无引出胆汁样液体、Winslow孔引流管周边敷料有无黄染等；再结合影像学检查如B超、MRCP、ERCP或PTC检查以做出定性和定位诊断。其中，MRCP可准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供依据，是目前评估胆管损伤的首选方法［20］。4IBDI的处理尽早恢复通路，并维持其永久的完整性和通畅性是治疗IBDI的通用原则和最终目标［21］。4.1手术时机的选择对术中及术后早期（24h内）发现的胆管损伤，因此时局部组织水肿和炎症反应不明显，即时处理，修复成功率高，可获得满意的长期疗效。但修复手术应由具有丰富胆道外科经验的专家来实