医疗保险索赔申请单及填写说明

医疗保险索赔申请单个人信息：*姓名：*证件号：*联系电话：*办公楼层/工位号：家属姓名：证件号（家属）：分割单：是（）否（）*异地就诊：是（）否（）*员工工号：*员工工资卡号：*员工企业邮箱：备注：费用信息：就诊日期MedicalConsultationDate费用类别SortofMedicalExpenses收据数量NumberofMedicalreceipt(s)收据金额AmountofReceipt备注（病因）Remarks门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()门诊Outpatient()住院Hospitalization()生育Maternityrelated()其他Others()合计Total员工签名：提交日期：SignatureofEmployeeDate索赔申请单填写说明：1.员工及不同连带家属的费用索赔，请分别填写索赔申请单，确保每张索赔单只针对同一个人的费用。2.员工本人的费用索赔仅填写员工本人信息（带*号的部分）即可，无需填写家属信息；连带家属的费用索赔，请同时完整填写家属信息。3.关于“分割单”：如需二次报销的请勾选分割单“是”，如孩子的费用还需在配偶公司报销另外的50%等情况。4.关于“异地就诊”：如在外地就诊（仅限急诊），请勾选异地就诊“是”。5.每日就诊费用请分栏填写，在同一就诊日期产生的收据数量及费用金额请在同一行费用信息中合计填写，同时在费用类别中勾选所符合的类别。6.如属于双职工（夫妻双方均为百度正式员工）申报子女的费用，请在备注中注明“双职工”，同时填写配偶的姓名和证件号。7.每张索赔申请单请务必亲笔签名并标注提交日期。温馨提示：请务必正确、完整、清晰地填写索赔申请单上的每一栏信息，且尽量在电子版中填写并打印，以便您的索赔申请能准确、迅速地得到赔付。每日就诊的病历资料请与对应的医疗单据放在一起，按顺序钉附在索赔申请单后，为防止单据丢失请勿粘贴单据。