医疗安全(不良)事件报告表(2013年护理专用最新版))

医疗安全（不良）事件报告表报告日期：2013年月日时分事件发生日期：年月日时分一、患者资料﹡科别：床号：姓名：性别：男女年龄：职业：临床诊断：在场相关人员：二、不良事件情况﹡事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（具体情况：）事件经过(可另加附页):三、不良事件类别﹡医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施、护理措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、护理措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件。病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件医疗处置事件：指诊断、治疗、护理操作中不当、不及时意外事件。（除检验、仪器、耗材、药物事件）药物事件：药物发放、运送，及使用过程中不良事件血液制品事件：血液制品发放、运送，及使用过程中不良事设备仪器使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。营养与饮食：饮食类别错误、未按医嘱用餐、数量错误、未按医嘱禁食、未按医嘱禁水、拒绝进食检验及检验报告事件：送检标本管理、试剂管理、检验报告发送管理过程中的事件。患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件院内感染事件：院内感染相关事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件误伤事件：诊疗过程中，医护人员的意外伤害事件。如针刺、割伤、感染等非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件生活护理：摔倒、坠床、误吸、误咽、误食、禁食/禁水、禁食/禁水医嘱不执行、行动限制医嘱不执行广西壮族自治区民族医院未按治疗饮食医嘱执行、肠道内灌注给食错误、其它导管操作：静点滴漏/渗、导管脱落、导管断裂连接错误、未连接、错误速度、导管闭塞、导管内异物、混入空气、三通方向错误、其它四、不良事件的等级﹡1级事件2级事件3级事件4级事件五、事件发生后及时处理与分析﹡导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施及改善建议）：六、不良事件评价﹡主管部门意见陈述：七、持续改进措施﹡八、选择性填写项目报告人：医师技师护理人员其他当事人的类别：本院（N0、N1、N2、N3、N4级护士）进修生研究生学生不详职称：高级中级初级士级报告人签名：科室：联系电话：Email:备注：1、不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、1级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、2级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5、3级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、4级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。7、﹡为必填项