医疗责任保险事故鉴定申请表

医疗责任保险事故鉴定申请表（患方）申请人与患者关系电话患者姓名性别年龄涉及医院申请事项：申请人署名：年月日长治市医疗纠纷人民调解委员会制表医疗责任保险事故鉴定申请表（医方）申请医院代理人电话患者姓名性别年龄申请事项：委托代理人署名：年月日长治市医疗纠纷人民调解委员会制表山西省医疗责任保险事故鉴定专家评估会工作程序时间：年月日地址：山西省医疗纠纷人民调解委员会事由：与医疗纠纷进行医疗责任保险事故鉴定。一、调解主管向鉴定委员会成员介绍纠纷概要、纠纷焦点二、医患双方代表进入会场三、确认医患双方身份、有无要求回避1、患方介绍身份2、医方介绍身份3、确认有无要求回避四、介绍鉴定委员会成员医学专家：法律专家：保险公司:经纪公司：调解主管：会议主持：书记员：五、宣读纪律及注意事项1、双方当事人及工作人员酒后不得参会，会议中不得吸烟，不得当众喧哗。保持会场安静，遵守会场秩序。2、参会人员应将通讯工具关闭或调至静音状态。3、医患双方要如实陈述纠纷事实，提供的证据应当真实、合法、有效，不得伪造、毁灭证据，不得提供虚假证明材料，妨碍鉴定人员正确作出结论。4、双方当事人不得因纠纷矛盾相互指责、谩骂使用人身攻击性语言，激化矛盾；不得对鉴定委员会成员进行威胁、恐吓，以非法手段干扰鉴定会的正常工作秩序。5、当事人或代理人陈述时，其他参加人员不得发言，需要补充时，须在当事人或代理人结束发言后，经主持人同意方可进行补充。6、对有违上述行为的参加人，山西省医疗纠纷人民调解委员会有权责令其退出调解室。六、医方退场七、患方陈述，提出诉求。举证（身份证明、损害赔偿证明）八、专家提问、解答。九、患方确认笔录，签名、按手印，退场。十、医方入场，陈述。十一、专家提问。十二、医方确认笔录，签名、按手印，退场。十三、医学专家完成医疗责任保险事故鉴定意见书。十四、鉴定委员会成员讨论，定性、定责、定损、表决，签署医疗责任保险事故鉴定决议书（注：意见不统一时采取少数服从多数的方式表决）。十五、会议结束。